文件类型：PDF/Adobe Acrobat 文件大小：字节
胸腔腹膜外病灶清除术治罞胸腰段脊柱结核$*例
分析
焦志全
(广元市人民医院,四川广元B*;999)
文章编号:(99 &$BGA(*999)96&99((&9*中图分类号:]B;(: ^(文献标识码:J
胸腰段脊柱结核的病灶清除术一般采用不胸腔的胸
腹联合切口(肾切口)入路.我院(G;;U(GG;年采用胸腔
腹膜外病灶清除术治罞胸腰段脊柱结核,效果满意.现将获
得薳访资料完整的$*例报竐如下:
(资料和方法
(:(一般资料:本组$*例,男**例,女(9例,年龄(;U B
岁,E均年龄$6岁,(;U69岁发病率最高,为*6例.病程最
短(=,最长*: =.合并截瘫A例,E中(例截瘫指数 ,*例
截瘫指数6,6例截瘫指数$.骨病灶分布在)
((
UY
*,(个椎
体(B例,*个椎体(6例,$个椎体*例.$*例均有椎旁脓
肿,B例合并腰大肌脓肿,$例肺内局部流注脓液,6例胸膜
粘连.
(:*手术方法
(:*:(麻醉与体位:采用E管内插管静脉复合麻醉.侧卧
位,保留肺功能好的一侧,选择肺功能差的一侧进胸.若
双侧肺功能相差不大,则从脓肿大,骨质EE坏严重的一侧进
胸.
((
!"#"#手术操作要点:侧卧位,腰部礶枕以使季肋与髂骨充
分分开.切口E自$
!%或$
!!,棘旁&'(处,沿肋骨走行方向
至腋前线,根据病变部位的需要,可适当调整切口长度和走
行方向.切开E肤后,依次切开背阔肌,腹外斜肌以及深部
的后下锯肌,腹内斜肌.切除相应的肋骨,肋骨床进入胸
腔.肋骨头,颈及横突如无病变不必切除.切断肋并切除
肋软骨!")'(,在腋前线处切开腹横筋膜,证实已达腹膜外
间隙后,将肾周脂肪囊,腹膜和输尿管向前向中线虴开直至
腰大肌脓肿显露.切开隔肌至椎体缘,注意贯穿结扎膈肌血
管,暴露膈肌脚,此处膈肌在脊柱附着处较疏松,容易向四周
剥离.剥离膈肌脚后,胸腔及腹膜外间隙两部即充分勾通,
病椎和椎旁脓肿得以充分暴露.穿刺抽吸脓液定位病灶,用
手触摸椎体,了解病灶四周的情况.纵行切开脓肿壁,根据
需要脓肿壁切口向上或向下延长,最后形成"*"或"冂"的瓣
状.吸尽脓液,清除干酪物质,坏死的椎间盘,结核肉芽组
织,找到通向椎体病灶的窦道,清除椎体内的结核物质.如
有截瘫,则行椎管前方减压.为达到椎管充分减压,必要时
还应切除压E脊髓的相关椎体后上缘和后下缘,病灶清除后
如需植骨,可将切下的肋骨作椎间植骨.冲洗病灶,内置链
霉素粉!+,缝合脓肿壁.清理胸腔,在腋后线,-.肋间置胸
腔闭式引流管,缝合膈肌,逐层缝合切口关闭胸腔.如单侧
或双侧腰大肌脓肿残腔巨大,可在残腔最低处戮小口,置引
流管潜行于腹肌和E下至腹壁最低位穿出,作残腔闭式引
流.
#结果获薳访&#例,薳访时间最短#/0(12,最长!#/E均
3/)(12.参照天津医院"治愈标准."[!]合并截瘫的病例,还
要按以下标准E定截瘫的治罞效果:(!)截瘫指数下降为4,
能适应日常工作者为完全恢复,(#)括约肌指数为4,肢体感
觉,运动截瘫指数较术前有下降,生活能自理者为部分恢复,
(&)截瘫指数较术前无明显下降者为未恢复.本组病例&!
例痊愈,!例截瘫部分恢复,治罞效果良好.
&讨论
&"!胸腰段脊柱位于胸腰交界处,手术入路要过胸及腰
两部组织,此段脊柱结核病灶清除比较复杂.如果椎体两侧
均有病变或骨病灶隐蔽以及需要长距离同E植骨时,传统的
胸腹联合切口(肾切口)入路常感棘手,往往还要再次清除对
侧病灶或植骨.这样的病人要过两次较大的手术,济负
担重,住院时间长,胸腔腹膜外入路E特点是进胸,切开膈
肌后,将胸与腹膜外间隙勾通,充分暴露病灶,又无膈肌运动
的干扰,便能彻底清除病灶或顺利植骨,对合并截瘫的患者
还能有效地进行椎管前方减压.
&"#本组病例术中出血少,出血量最多的为0)%(5,最少仅
#)%(5,E均&#%(5.胸腔腹膜外入路术式为术者开辟了一
个宽敞的术野,在胸段可见脓肿壁呈竹节样外观,E狭部
即为肋间血管所在处,能准确无误予以结扎.在腰段病灶,
可先在骨凿压E下切断腰血管,然后螮E骨膜,钳夹血管断
端进行止血.这样大大减少了术中的出血.
&"&由于脊柱周围解E关系复杂,重要E官和大血管较多,
手术时可能发生意外情况,如撕EE胸膜,腹膜或损伤脊髓,大
血管.天津医院报道手术合并症发生率为!%6左右,E中
#6为严重的手术合并病.我院在采用胸腔腹膜外病灶清
除术式前,曾有两例肾切口入路$
!#
7
!结核病灶,清除时撕EE
胸膜,修补不够严密,E胸控諩不好,呼吸,环变差,被E终
止手术.本组病例中,!例后腹膜撕EE,立即缝合,术后无腹
腔感染,E余&!例无手术合并症发生.
&"0在采用胸腔腹膜外手术治罞胸腰段脊柱结核时,我
院术前常筫对病人进行肺通E功能测定,包括肺活量,最大
通E量,时间性肺活量以及通E储量百分比,肺功能严重减
损,年龄大的患者,手术治罞要慎重考虑,必要时可选肾切口
入路.本组病例中,0例胸膜不同程度粘连,术时施以分离,
&例肺内流注脓液,都较局限,予以肺叶楔形切除.
&")本组病例中,3例合并截瘫,E中8例截瘫时间#%-
&%9,!例为!0(12,手术治罞后8例完全恢复,!例部分恢
复.脊柱结核合并截瘫的手术治罞要想达到远E罞效满意,
手术时就必须彻底清除病灶,充分椎管减压并保持脊柱的稳
定性.由于胸腔腹膜外手术病灶暴露好,能在术时做到上
述&点,从而远E罞效好.对于椎管内是否还磂留结核肉芽
组织,朱天申[#]报道,即使椎管内有肉芽组织磂留,通过合理
的化罞可使E逐渐吸收,不切除椎根,关节突进行椎管探
查,对保持脊柱稳定很重要.
&"8脊柱胸腰段活动度大,病灶清除术后常不够稳定,应一
E植骨.病灶清除彻底是植骨的前提和保证.本组病例中
#%例进行了椎间植骨,E中植骨床跨越!个椎体的!8例,#
个椎体的0例.植骨时在背部虴压后凸畸形处,使椎间能张
开,把两条修整好的肋骨条牢固嵌入椎体骨槽内,紧密缝合
脓肿壁.李井全[&]报道椎体骨槽可嵌入&条肋骨.本组病
例术后&(12摄:线E复查,未发现脊柱扭转,错位及植骨E
折断,骨病灶稳定,但植骨条轮廓清晰,骨密度无明显变化,
未见骨痂.术后!/摄:线E复查时肋骨E质影像模糊,有
骨痂生成,骨病灶愈合.
&"3胸腔闭式引流#0-0,;拨除.卧硬板床休息的时间应
根据病变部位,骨质EE坏程度,植骨EE坏程度,植骨状况,截
瘫的恢复等因素综合考虑,一般不少于&(12.!例植骨条跨
越#个椎体,骨缺损严重,术后石膏背心固定0(12.作椎间
植骨的卧床时间为0-8(12.卧硬床休息E间,身时一定
要保持躯干上下一致,防止扭转,以维持局部稳定和防止植
骨块脱落,折断.本组病例术前接受系统化罞!-#(12,术
后巩固化罞!/8(12-#/.王振宸[0]报道,在脊柱结核术后复
发与截瘫术后恢复不佳的病例中,短E,不筫则,单一E类用
药的不合理化罞占806,外縀治罞辅以系统化罞是远E罞
效满意的保证.
参考文献:
[!]天津医院"临床骨縀学(#)结核[ @A74B@4 *CDE$C>A@<FGE$A7$477FHF
I15J!),@1J0
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
GK'#%%%
[!]朱天申,冯广襡,等"胸病灶清除椎管前方减压术治罞胸椎
结核合并截瘫[#]$中华骨縀杂志,%&'&,&:()&*(+,$
[(]李井全"脊柱结核的椎间植骨和椎板植骨[#].中华骨縀杂志,
%&'),):!-!"
[)]王振宸,王怡,等"近!,年脊柱结核外縀治罞的进展与磂在问题
[#]"中华骨縀杂志,%&&%,%%:(-,*(-%"(收稿日E:%&&&.%%.,(
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
)
第%+卷第)E
!,,,年%!月
川北医学院学报
#FG7@8EFH@F7<IAJKIG8@LMNJK8EKFEEMOM
PDB$%+,@D$)
###############################################################
NQR!,,,
62531
·上一篇：病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核56例
·下一篇：脊柱结核术后预见性护理
分析
焦志全
(广元市人民医院,四川广元B*;999)
文章编号:(99 &$BGA(*999)96&99((&9*中图分类号:]B;(: ^(文献标识码:J
胸腰段脊柱结核的病灶清除术一般采用不胸腔的胸
腹联合切口(肾切口)入路.我院(G;;U(GG;年采用胸腔
腹膜外病灶清除术治罞胸腰段脊柱结核,效果满意.现将获
得薳访资料完整的$*例报竐如下:
(资料和方法
(:(一般资料:本组$*例,男**例,女(9例,年龄(;U B
岁,E均年龄$6岁,(;U69岁发病率最高,为*6例.病程最
短(=,最长*: =.合并截瘫A例,E中(例截瘫指数 ,*例
截瘫指数6,6例截瘫指数$.骨病灶分布在)
((
UY
*,(个椎
体(B例,*个椎体(6例,$个椎体*例.$*例均有椎旁脓
肿,B例合并腰大肌脓肿,$例肺内局部流注脓液,6例胸膜
粘连.
(:*手术方法
(:*:(麻醉与体位:采用E管内插管静脉复合麻醉.侧卧
位,保留肺功能好的一侧,选择肺功能差的一侧进胸.若
双侧肺功能相差不大,则从脓肿大,骨质EE坏严重的一侧进
胸.
((
!"#"#手术操作要点:侧卧位,腰部礶枕以使季肋与髂骨充
分分开.切口E自$
!%或$
!!,棘旁&'(处,沿肋骨走行方向
至腋前线,根据病变部位的需要,可适当调整切口长度和走
行方向.切开E肤后,依次切开背阔肌,腹外斜肌以及深部
的后下锯肌,腹内斜肌.切除相应的肋骨,肋骨床进入胸
腔.肋骨头,颈及横突如无病变不必切除.切断肋并切除
肋软骨!")'(,在腋前线处切开腹横筋膜,证实已达腹膜外
间隙后,将肾周脂肪囊,腹膜和输尿管向前向中线虴开直至
腰大肌脓肿显露.切开隔肌至椎体缘,注意贯穿结扎膈肌血
管,暴露膈肌脚,此处膈肌在脊柱附着处较疏松,容易向四周
剥离.剥离膈肌脚后,胸腔及腹膜外间隙两部即充分勾通,
病椎和椎旁脓肿得以充分暴露.穿刺抽吸脓液定位病灶,用
手触摸椎体,了解病灶四周的情况.纵行切开脓肿壁,根据
需要脓肿壁切口向上或向下延长,最后形成"*"或"冂"的瓣
状.吸尽脓液,清除干酪物质,坏死的椎间盘,结核肉芽组
织,找到通向椎体病灶的窦道,清除椎体内的结核物质.如
有截瘫,则行椎管前方减压.为达到椎管充分减压,必要时
还应切除压E脊髓的相关椎体后上缘和后下缘,病灶清除后
如需植骨,可将切下的肋骨作椎间植骨.冲洗病灶,内置链
霉素粉!+,缝合脓肿壁.清理胸腔,在腋后线,-.肋间置胸
腔闭式引流管,缝合膈肌,逐层缝合切口关闭胸腔.如单侧
或双侧腰大肌脓肿残腔巨大,可在残腔最低处戮小口,置引
流管潜行于腹肌和E下至腹壁最低位穿出,作残腔闭式引
流.
#结果获薳访&#例,薳访时间最短#/0(12,最长!#/E均
3/)(12.参照天津医院"治愈标准."[!]合并截瘫的病例,还
要按以下标准E定截瘫的治罞效果:(!)截瘫指数下降为4,
能适应日常工作者为完全恢复,(#)括约肌指数为4,肢体感
觉,运动截瘫指数较术前有下降,生活能自理者为部分恢复,
(&)截瘫指数较术前无明显下降者为未恢复.本组病例&!
例痊愈,!例截瘫部分恢复,治罞效果良好.
&讨论
&"!胸腰段脊柱位于胸腰交界处,手术入路要过胸及腰
两部组织,此段脊柱结核病灶清除比较复杂.如果椎体两侧
均有病变或骨病灶隐蔽以及需要长距离同E植骨时,传统的
胸腹联合切口(肾切口)入路常感棘手,往往还要再次清除对
侧病灶或植骨.这样的病人要过两次较大的手术,济负
担重,住院时间长,胸腔腹膜外入路E特点是进胸,切开膈
肌后,将胸与腹膜外间隙勾通,充分暴露病灶,又无膈肌运动
的干扰,便能彻底清除病灶或顺利植骨,对合并截瘫的患者
还能有效地进行椎管前方减压.
&"#本组病例术中出血少,出血量最多的为0)%(5,最少仅
#)%(5,E均&#%(5.胸腔腹膜外入路术式为术者开辟了一
个宽敞的术野,在胸段可见脓肿壁呈竹节样外观,E狭部
即为肋间血管所在处,能准确无误予以结扎.在腰段病灶,
可先在骨凿压E下切断腰血管,然后螮E骨膜,钳夹血管断
端进行止血.这样大大减少了术中的出血.
&"&由于脊柱周围解E关系复杂,重要E官和大血管较多,
手术时可能发生意外情况,如撕EE胸膜,腹膜或损伤脊髓,大
血管.天津医院报道手术合并症发生率为!%6左右,E中
#6为严重的手术合并病.我院在采用胸腔腹膜外病灶清
除术式前,曾有两例肾切口入路$
!#
7
!结核病灶,清除时撕EE
胸膜,修补不够严密,E胸控諩不好,呼吸,环变差,被E终
止手术.本组病例中,!例后腹膜撕EE,立即缝合,术后无腹
腔感染,E余&!例无手术合并症发生.
&"0在采用胸腔腹膜外手术治罞胸腰段脊柱结核时,我
院术前常筫对病人进行肺通E功能测定,包括肺活量,最大
通E量,时间性肺活量以及通E储量百分比,肺功能严重减
损,年龄大的患者,手术治罞要慎重考虑,必要时可选肾切口
入路.本组病例中,0例胸膜不同程度粘连,术时施以分离,
&例肺内流注脓液,都较局限,予以肺叶楔形切除.
&")本组病例中,3例合并截瘫,E中8例截瘫时间#%-
&%9,!例为!0(12,手术治罞后8例完全恢复,!例部分恢
复.脊柱结核合并截瘫的手术治罞要想达到远E罞效满意,
手术时就必须彻底清除病灶,充分椎管减压并保持脊柱的稳
定性.由于胸腔腹膜外手术病灶暴露好,能在术时做到上
述&点,从而远E罞效好.对于椎管内是否还磂留结核肉芽
组织,朱天申[#]报道,即使椎管内有肉芽组织磂留,通过合理
的化罞可使E逐渐吸收,不切除椎根,关节突进行椎管探
查,对保持脊柱稳定很重要.
&"8脊柱胸腰段活动度大,病灶清除术后常不够稳定,应一
E植骨.病灶清除彻底是植骨的前提和保证.本组病例中
#%例进行了椎间植骨,E中植骨床跨越!个椎体的!8例,#
个椎体的0例.植骨时在背部虴压后凸畸形处,使椎间能张
开,把两条修整好的肋骨条牢固嵌入椎体骨槽内,紧密缝合
脓肿壁.李井全[&]报道椎体骨槽可嵌入&条肋骨.本组病
例术后&(12摄:线E复查,未发现脊柱扭转,错位及植骨E
折断,骨病灶稳定,但植骨条轮廓清晰,骨密度无明显变化,
未见骨痂.术后!/摄:线E复查时肋骨E质影像模糊,有
骨痂生成,骨病灶愈合.
&"3胸腔闭式引流#0-0,;拨除.卧硬板床休息的时间应
根据病变部位,骨质EE坏程度,植骨EE坏程度,植骨状况,截
瘫的恢复等因素综合考虑,一般不少于&(12.!例植骨条跨
越#个椎体,骨缺损严重,术后石膏背心固定0(12.作椎间
植骨的卧床时间为0-8(12.卧硬床休息E间,身时一定
要保持躯干上下一致,防止扭转,以维持局部稳定和防止植
骨块脱落,折断.本组病例术前接受系统化罞!-#(12,术
后巩固化罞!/8(12-#/.王振宸[0]报道,在脊柱结核术后复
发与截瘫术后恢复不佳的病例中,短E,不筫则,单一E类用
药的不合理化罞占806,外縀治罞辅以系统化罞是远E罞
效满意的保证.
参考文献:
[!]天津医院"临床骨縀学(#)结核[ @A74B@4 *CDE$C>A@<FGE$A7$477FHF
I15J!),@1J0
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
GK'#%%%
[!]朱天申,冯广襡,等"胸病灶清除椎管前方减压术治罞胸椎
结核合并截瘫[#]$中华骨縀杂志,%&'&,&:()&*(+,$
[(]李井全"脊柱结核的椎间植骨和椎板植骨[#].中华骨縀杂志,
%&'),):!-!"
[)]王振宸,王怡,等"近!,年脊柱结核外縀治罞的进展与磂在问题
[#]"中华骨縀杂志,%&&%,%%:(-,*(-%"(收稿日E:%&&&.%%.,(
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
)
第%+卷第)E
!,,,年%!月
川北医学院学报
#FG7@8EFH@F7<IAJKIG8@LMNJK8EKFEEMOM
PDB$%+,@D$)
###############################################################
NQR!,,,
62531
·上一篇：病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核56例
·下一篇：脊柱结核术后预见性护理
