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肾脏病临床
[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所
(南京,210002)
肝肾综合征
杨 光 综述 唐 政 审校
关键词 肝肾综合征 肾素2血管紧张素2醛固酮系统 血管活性药 血液净化 肝脏移植
肝肾综合征(hepatorenal syndrome , HRS)是严重
肝病,肝硬化和门静脉高压患者晚期出现的一种功
能性,肾前性急性肾功能不全,预后差,死亡率高.
其主要病理生理特征是内源性血管活性物质异常引
起肾外全身动脉扩张和循环血量不足,导致肾血管
显著收缩和肾小球滤过率(GFR)骤然下降.
定 义
1996年由国际腹水协会推荐了HRS的新定义:
HRS是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静
脉高压时,以肾功能不全,内源性血管活性物质异常
和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合
征[ 1 ].在肾脏,显著的肾血管收缩导致GFR严重下
降.在肾外的全身循环系统,则出现明显的动脉扩
张,导致全身血管张力下降和动脉压降低.
需要明确,HRS是功能性肾功能不全:严重肝病
患者内源性血管活性物质异常,导致外周动脉舒张
和有效循环血量不足,通过神经体液调节介导肾血
管强烈收缩导致肾缺血和GFR下降.HRS患者肾
小管功能完好,无器质性肾组织改变[ 1 ].HRS患者
的肾脏移植给无肝病者后,移植肾仍可发挥正常功
能;移植正常肝脏给HRS患者也可以使受体肾功能
恢复[ 2 ].
发病机制
肾外全身动脉扩张和肾素2血管紧张素2醛固酮
系统,交感神经系统的激活 Schrier等[ 3 ]1988年提
出外周动脉扩张假说.严重肝病导致多种扩血管物
质(如前列腺素,一氧化氮,胰高血糖素,心房利钠
肽,内毒素和降钙素基因相关肽等)不能被肝脏灭
活,或门静脉高压时经门体分流进入体循环,引起肾
外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张,导致有效循环
血量不足,外周动脉压下降.通过压力感受器和
(或)容量感受器激活肾素2血管紧张素2醛固酮系统
(renin2angiotensin2aldosterone system , RAAS)和交感神
经系统,引起肾血管收缩,肾灌注减少,GFR下降,最
终导致HRS.
一氧化氮(NO)是最早发现的血管扩张因子之
一,肝硬化患者的NO内生量均增高[ 4 ,5 ].NO是在
两种合成酶(eNOS ,nNOS)及可诱导NO合成酶(iN2
OS)的催化下,由L2精氨酸合成,其中iNOS在内毒
素作用下可高表达[ 6 ].因此有理由认为内毒素和肝
硬化均可导致NO释放增加,引起内脏动脉扩张.
除上述扩血管物质外,最近发现的多肽类激素
adrenomedullin也具有外周血管扩张作用.研究认为
严重肝病患者血清adrenomedullin水平增高与HRS
发生率呈正相关[ 7 ,8 ],但adrenomedullin在HRS发展
中的重要角色尚未阐明.
最近,又有人在外周动脉扩张假说的基础上提
出介导HRS发病的"二次打击"学说,进一步阐述
HRS的发病机制:肝功能障碍,肝窦性门静脉高压致
内脏血管扩张是HRS形成的基础,即"第一次打
击";各种导致有效循环血量下降或肾血管收缩的因
素(如体液丢失,细菌感染,肾毒性药物等)可促进
HRS的发病,即"第二次打击"[ 9 ].
肾内血管收缩物质与血管扩张物质的动态平衡
被破坏 肾脏可以分泌多种收缩和扩张肾血管的物
质,二者保持动态平衡,维持肾灌注和肾功能正常.
严重肝病患者肾脏分泌血管收缩物质(如血管紧张
素B,凝血因子A2,腺苷,内皮素21,白三烯E4,脂过
氧化物等)的活性超过其分泌的血管舒张物质(如血
管舒缓肽2激肽等)活性,上述平衡即遭破坏,肾血管
明显收缩引起HRS.
072 J Nephrol Dialy Transplant Vol . 13 No . 3 J un. 2004
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
内皮素21(endothelin21 , ET21)是目前最有效的血
管收缩因子.它是由21个氨基酸组成的多肽类激
素.经肿瘤坏死因子α等炎症因子,以及血管紧张
素Ⅱ,抗利尿激素,内毒素刺激后的内皮细胞,系膜
细胞等肾脏固有细胞可合成ET21[ 10 ].ET21导致强
烈的肾血管收缩和系膜收缩,引起肾血流量和GFR
下降.
严重肝病患者并发消化道感染时,其肝脏对肠
源性内毒素的屏障作用消失,或门静脉高压后形成
门体侧支循环,内毒素不经肝脏直接入血形成内毒
素血症.内毒素在体循环中可引起外周血管扩张,
在肾内则可介导凝血因子A2和白三烯的合成,导
致肾血管收缩,对HRS的形成亦具有重要作
用[ 11 ,12 ].
临床表现和分类
HRS最常见于失代偿期肝硬化,其次为急性或
亚急性肝功能衰竭.多数患者存在黄疸,门静脉高
压,肝臭和肝性脑病.在严重肝病的基础上,导致有
效循环血容量降低的因素,比如不正确利尿,大量快
速放腹水,上消化道出血,消化液丢失(反复呕吐或
腹泻),细菌感染(如自发性细菌性腹膜炎)等,均易
促发HRS.肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素或非
甾体抗炎药)的应用也会增加HRS的发病率[ 13 ].
HRS肾损害表现为血清尿素氮(BUN)和肌酐
(SCr)水平的进行性升高,少尿,低尿钠和稀释性低
钠血症.影像学检查可见肾动脉狭窄,肾血流量减
少而肾血管阻力指数增大.HRS肾脏病理改变是极
其微小或正常的[ 1 ],无急性肾小管坏死(ATN)或其
他特异性病理改变.但是,持续的HRS肾脏低灌注
状态最终则造成ATN.HRS肾外表现主要是外周动
脉张力和动脉压的下降.
根据HRS临床特点分为两种类型:Ⅰ型以快速
进展的肾功能减退为特征,2周内SCr水平增高至
最初的2倍,达到215mg/ dL(221μmol/ L)以上,或肌
酐清除率(Ccr)下降50 % ,低于20mL/ min.Ⅱ型
HRS通常发生于肝硬化肝功能相对稳定,利尿剂抵
抗的难治性腹水患者,表现为肾功能损害进展相对
缓慢,可持续数周至数月[ 1 ].目前尚不知这两种类
型的HRS是否具有相同的病理生理学机制.
诊 断
国际腹水协会提出了HRS诊断标准,其中主要
标准是HRS的必要条件,如存在附加标准则进一步
支持HRS的诊断(附表)[ 1 ].
HRS是排除性诊断,需要排除其他原因(如休
克,严重细菌感染或使用肾毒性药物)引起的肾功能
不全[ 1 ].慢性充血性心力衰竭患者,于急性肺水肿
发作后数小时产生的肝脏损害和功能性肾脏损害,
根据病史可与HRS鉴别.
此外,HRS需要与肾前性氮质血症,ATN以及其
他器质性肾脏病相鉴别:肾前性氮质血症与HRS有
相似之处,都以肾灌注减少和GFR下降为特点,钠
滤过分数检测均小于1 % ,但前者经积极扩容后,肾
功能常可恢复正常,后者则对扩容治疗不敏感,甚至
可导致心功能不全.因此在诊断性扩容治疗的同
时,须密切监测患者的有效循环血量.
附表 国际腹水协会关于肝肾综合征的诊断标准[ 1]
主要标准
11慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压;
21GFR下降:SCr > 115 mg/ dL或Ccr
500 g/ d,持续数日;或伴外周水肿患者失液>1 000ml),目前或
最近未使用肾毒性药物;
41经撤停利尿剂及115 L等渗盐溶液扩容治疗后,肾功能无持续
性改善(SCr下降至115 mg/ dL或以下;或Ccr增至40 mL/ min或
以上);
51蛋白尿< 500 mg/ d ,无尿路梗阻的超声影像学证据,无器质性肾
脏病.
附加标准
11尿量< 500 ml/ d ;
21尿钠血浆渗透压;
41尿红细胞< 50/ HP ;
51血钠浓度< 130mEq/ L.
HRS与ATN的根本区别在于肾小管功能是否
正常.尿钠排泄增多提示肾小管功能损害.HRS患
者无肾小管损害,尿钠通常小于10mmol/ L ,钠滤过
分数小于1 % ;ATN时尿钠大于40mmol/ L ,钠滤过分
数大于2 %.HRS患者尿浓缩功能是正常的,尿渗
透压大于血浆渗透压.此外,若病史中有服用肾毒
性药物,休克或严重细菌感染等情况,或尿沉渣镜检
发现上皮细胞管型,亦能提示ATN的可能.需要注
意,随着HRS状态的持续,肾功能不全可以从功能
性转为器质性,即出现ATN.
HRS患者通常无慢性肾脏病史,尿蛋白阴性或
仅有微量,尿沉渣有形成分不明显.可据此与其他
172 肾脏病与透析肾移植杂志 第13卷 第3期 2004年6月
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
器质性肾脏病相鉴别.如果条件允许,肾活检非常
有助于排除器质性肾脏病的存在.
治 疗
药物治疗
肾血管扩张剂 使用血管扩张剂治疗HRS并
无理想疗效.最近研究证实,早期给予小剂量多巴
胺[ 2～5μg/(kg min)]对HRS急性肾功能减退无
效[ 14 ].更大剂量的多巴胺则通过增加内脏血流及
门脉压使高动力循环状态恶化[ 15 ].米索前列醇
(Misoprostol)是一种合成的前列腺素E1类似物,小
剂量具有扩张血管,利钠,利尿作用,大剂量则减少
钠水排泄.虽可逆转HRS时肾血管的收缩,但没有
证据证明该药能促进HRS肾功能的恢复[ 16 ].
肾血管收缩拮抗剂 BQ123是一种环肽结构的
化合物,通过拮抗肾血管收缩物质内皮素21发挥作
用.Soper等[ 17 ]对3例HRS患者使用不同剂量的
BQ123(分别以10,25,100nmol/ min的速度静脉滴注
60min),结果发现3例患者GFR均显著增加,且增加
幅度呈剂量依赖性.然而这3例患者最终全部死
亡.该研究提示BQ123对HRS并非有效的根治
方法.
外周血管收缩剂 82鸟氨酸加压素(82ornithin
vasopressin)是血管加压素V1受体激动剂,具有较强
的全身及内脏缩血管作用,而对肾动脉没有显著的
收缩作用.该药能拮抗外周血管舒张引起RAAS激
活,缓解HRS时肾血管的强烈收缩,改善肾灌注.
Gulberg等[ 18 ]使用该药联合小剂量多巴胺治疗7例
HRS患者,其中4例病情好转,1例顺利接受原位肝
脏移植.由此认为,82鸟氨酸加压素联合多巴胺治
疗HRS是有效的,尤其可作为肝移植术前准备的过
渡治疗.
甘氨酰加压素(Glypressin)在体内经氨基肽酶作
用,生成具有活性的赖氨酸加压素,引起全身及内脏
血管收缩.Hadengue等[ 19 ]研究9例肝硬化HRS患
者,采用随机双盲法选取4例给予该药,与安慰组5
例患者进行比较.结果发现服药组患者的CCr和尿
量均显著增加,血浆肾素和醛固酮水平则显著降低,
提示甘氨酰加压素对HRS具有肯定的疗效.
α受体激动剂 米多君(Midodrine)是α受体激
动剂,作用于外周血管α受体引起血管收缩.单用
米多君治疗HRS并无疗效.Angeli等[ 20 ]报道应用
米多君和奥曲肽治疗Ⅰ型HRS可显著改善患者肾
功能,而且无明显副作用,提示该方法治疗HRS是
有效且安全的.
非药物治疗
经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahep2
atic portosystemic shunt , TIPS) 门脉高压在肝硬化腹
水HRS发生中具有重要意义.TIPS通过降低门脉
压改善肾缺血,减少HRS患者血管收缩物质的活
性,但并不能逆转肾功能不全的进展[ 21 ].TIPS治疗
的重要意义在于延长HRS患者生存期,等待肝脏移
植机会.
血液净化治疗 由于肝脏存在原发病,血液净
化治疗的远期预后并不乐观.严重肝病患者存在凝
血功能异常,进行血液净化时需要恰当选取抗凝方
法防止出血.目前多使用连续性肾脏替代治疗
(continuous renal replacement therapy , CRRT).该治疗
可延长HRS患者的生存期,适用于具有肝移植指征
者.分子吸收再循环系统(molecular adsorbent recir2
culating system , MARS)作为一种新型的血液净化技
术,能持续清除水溶性及与白蛋白结合的毒素(如胆
红素,胆汁酸等),并且具有维持血流动力学稳定及
纠正电解质紊乱的优点.MARS包括三个循环回
路:血液循环,白蛋白循环和透析循环.在血液循环
回路中,MARS Flux透析器是非白蛋白通透性的高
流量透析装置,其通透膜一侧与含毒素的血液接触,
另一侧为10 %～20 %的白蛋白透析液.白蛋白结
合毒素及水溶性毒素经通透膜转运至白蛋白透析液
的循环回路中,并与白蛋白结合;在白蛋白循环中,
结合在白蛋白上的毒素可通过活性炭吸附和阴离子
交换吸附被清除,白蛋白透析液得以再生和循环应
用;同时,在透析循环中,水溶性毒素如尿素,尿酸,
肌酐等通过透析回路被清除(附图)[ 22 ].MARS对与
白蛋白结合的毒素清除效果好,可部分替代肝脏功
能,因此对HRS具有较好的治疗效果.Mitzner
等[ 23 ]观察8例接受MARS治疗的HRS患者,发现其
近期存活率优于另外5位接受CRRT治疗的患者.
原位肝脏移植 原位肝脏移植(orthotopic liver
transplantation ,OLT)是治疗HRS唯一有效的方法.
该手术可以改善肝病,恢复肾功能,从而显著提高
HRS患者的生存率[ 2 ].但是,由于HRS死亡率极
高,患者获得肝移植的机会并不乐观.
小结 HRS是严重肝病患者在病程后期出现的
272 J Nephrol Dialy Transplant Vol . 13 No . 3 J un. 2004
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
附图 分子吸收再循环系统( MARS)示意图[ 22]
一种功能性,急性肾功能不全.该类患者的神经体
液调节功能异常使肾血管强烈收缩,引起肾缺血和
GFR严重下降导致HRS.该病预后差,死亡率极高.
目前唯一确切有效的治疗方法是肝移植,由于HRS
死亡率极高,使患者获得肝移植的机会大为减少.
药物治疗,TIPS或血液净化治疗可以为肝移植手术
的实施提供有效的过渡.
参考文献
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277
[收稿日期]2004204223
(本文编辑 晓 晖 丁大洪) 372 肾脏病与透析肾移植杂志 第13卷 第3期 2004年6月
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所
(南京,210002)
肝肾综合征
杨 光 综述 唐 政 审校
关键词 肝肾综合征 肾素2血管紧张素2醛固酮系统 血管活性药 血液净化 肝脏移植
肝肾综合征(hepatorenal syndrome , HRS)是严重
肝病,肝硬化和门静脉高压患者晚期出现的一种功
能性,肾前性急性肾功能不全,预后差,死亡率高.
其主要病理生理特征是内源性血管活性物质异常引
起肾外全身动脉扩张和循环血量不足,导致肾血管
显著收缩和肾小球滤过率(GFR)骤然下降.
定 义
1996年由国际腹水协会推荐了HRS的新定义:
HRS是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静
脉高压时,以肾功能不全,内源性血管活性物质异常
和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合
征[ 1 ].在肾脏,显著的肾血管收缩导致GFR严重下
降.在肾外的全身循环系统,则出现明显的动脉扩
张,导致全身血管张力下降和动脉压降低.
需要明确,HRS是功能性肾功能不全:严重肝病
患者内源性血管活性物质异常,导致外周动脉舒张
和有效循环血量不足,通过神经体液调节介导肾血
管强烈收缩导致肾缺血和GFR下降.HRS患者肾
小管功能完好,无器质性肾组织改变[ 1 ].HRS患者
的肾脏移植给无肝病者后,移植肾仍可发挥正常功
能;移植正常肝脏给HRS患者也可以使受体肾功能
恢复[ 2 ].
发病机制
肾外全身动脉扩张和肾素2血管紧张素2醛固酮
系统,交感神经系统的激活 Schrier等[ 3 ]1988年提
出外周动脉扩张假说.严重肝病导致多种扩血管物
质(如前列腺素,一氧化氮,胰高血糖素,心房利钠
肽,内毒素和降钙素基因相关肽等)不能被肝脏灭
活,或门静脉高压时经门体分流进入体循环,引起肾
外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张,导致有效循环
血量不足,外周动脉压下降.通过压力感受器和
(或)容量感受器激活肾素2血管紧张素2醛固酮系统
(renin2angiotensin2aldosterone system , RAAS)和交感神
经系统,引起肾血管收缩,肾灌注减少,GFR下降,最
终导致HRS.
一氧化氮(NO)是最早发现的血管扩张因子之
一,肝硬化患者的NO内生量均增高[ 4 ,5 ].NO是在
两种合成酶(eNOS ,nNOS)及可诱导NO合成酶(iN2
OS)的催化下,由L2精氨酸合成,其中iNOS在内毒
素作用下可高表达[ 6 ].因此有理由认为内毒素和肝
硬化均可导致NO释放增加,引起内脏动脉扩张.
除上述扩血管物质外,最近发现的多肽类激素
adrenomedullin也具有外周血管扩张作用.研究认为
严重肝病患者血清adrenomedullin水平增高与HRS
发生率呈正相关[ 7 ,8 ],但adrenomedullin在HRS发展
中的重要角色尚未阐明.
最近,又有人在外周动脉扩张假说的基础上提
出介导HRS发病的"二次打击"学说,进一步阐述
HRS的发病机制:肝功能障碍,肝窦性门静脉高压致
内脏血管扩张是HRS形成的基础,即"第一次打
击";各种导致有效循环血量下降或肾血管收缩的因
素(如体液丢失,细菌感染,肾毒性药物等)可促进
HRS的发病,即"第二次打击"[ 9 ].
肾内血管收缩物质与血管扩张物质的动态平衡
被破坏 肾脏可以分泌多种收缩和扩张肾血管的物
质,二者保持动态平衡,维持肾灌注和肾功能正常.
严重肝病患者肾脏分泌血管收缩物质(如血管紧张
素B,凝血因子A2,腺苷,内皮素21,白三烯E4,脂过
氧化物等)的活性超过其分泌的血管舒张物质(如血
管舒缓肽2激肽等)活性,上述平衡即遭破坏,肾血管
明显收缩引起HRS.
072 J Nephrol Dialy Transplant Vol . 13 No . 3 J un. 2004
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
内皮素21(endothelin21 , ET21)是目前最有效的血
管收缩因子.它是由21个氨基酸组成的多肽类激
素.经肿瘤坏死因子α等炎症因子,以及血管紧张
素Ⅱ,抗利尿激素,内毒素刺激后的内皮细胞,系膜
细胞等肾脏固有细胞可合成ET21[ 10 ].ET21导致强
烈的肾血管收缩和系膜收缩,引起肾血流量和GFR
下降.
严重肝病患者并发消化道感染时,其肝脏对肠
源性内毒素的屏障作用消失,或门静脉高压后形成
门体侧支循环,内毒素不经肝脏直接入血形成内毒
素血症.内毒素在体循环中可引起外周血管扩张,
在肾内则可介导凝血因子A2和白三烯的合成,导
致肾血管收缩,对HRS的形成亦具有重要作
用[ 11 ,12 ].
临床表现和分类
HRS最常见于失代偿期肝硬化,其次为急性或
亚急性肝功能衰竭.多数患者存在黄疸,门静脉高
压,肝臭和肝性脑病.在严重肝病的基础上,导致有
效循环血容量降低的因素,比如不正确利尿,大量快
速放腹水,上消化道出血,消化液丢失(反复呕吐或
腹泻),细菌感染(如自发性细菌性腹膜炎)等,均易
促发HRS.肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素或非
甾体抗炎药)的应用也会增加HRS的发病率[ 13 ].
HRS肾损害表现为血清尿素氮(BUN)和肌酐
(SCr)水平的进行性升高,少尿,低尿钠和稀释性低
钠血症.影像学检查可见肾动脉狭窄,肾血流量减
少而肾血管阻力指数增大.HRS肾脏病理改变是极
其微小或正常的[ 1 ],无急性肾小管坏死(ATN)或其
他特异性病理改变.但是,持续的HRS肾脏低灌注
状态最终则造成ATN.HRS肾外表现主要是外周动
脉张力和动脉压的下降.
根据HRS临床特点分为两种类型:Ⅰ型以快速
进展的肾功能减退为特征,2周内SCr水平增高至
最初的2倍,达到215mg/ dL(221μmol/ L)以上,或肌
酐清除率(Ccr)下降50 % ,低于20mL/ min.Ⅱ型
HRS通常发生于肝硬化肝功能相对稳定,利尿剂抵
抗的难治性腹水患者,表现为肾功能损害进展相对
缓慢,可持续数周至数月[ 1 ].目前尚不知这两种类
型的HRS是否具有相同的病理生理学机制.
诊 断
国际腹水协会提出了HRS诊断标准,其中主要
标准是HRS的必要条件,如存在附加标准则进一步
支持HRS的诊断(附表)[ 1 ].
HRS是排除性诊断,需要排除其他原因(如休
克,严重细菌感染或使用肾毒性药物)引起的肾功能
不全[ 1 ].慢性充血性心力衰竭患者,于急性肺水肿
发作后数小时产生的肝脏损害和功能性肾脏损害,
根据病史可与HRS鉴别.
此外,HRS需要与肾前性氮质血症,ATN以及其
他器质性肾脏病相鉴别:肾前性氮质血症与HRS有
相似之处,都以肾灌注减少和GFR下降为特点,钠
滤过分数检测均小于1 % ,但前者经积极扩容后,肾
功能常可恢复正常,后者则对扩容治疗不敏感,甚至
可导致心功能不全.因此在诊断性扩容治疗的同
时,须密切监测患者的有效循环血量.
附表 国际腹水协会关于肝肾综合征的诊断标准[ 1]
主要标准
11慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压;
21GFR下降:SCr > 115 mg/ dL或Ccr
500 g/ d,持续数日;或伴外周水肿患者失液>1 000ml),目前或
最近未使用肾毒性药物;
41经撤停利尿剂及115 L等渗盐溶液扩容治疗后,肾功能无持续
性改善(SCr下降至115 mg/ dL或以下;或Ccr增至40 mL/ min或
以上);
51蛋白尿< 500 mg/ d ,无尿路梗阻的超声影像学证据,无器质性肾
脏病.
附加标准
11尿量< 500 ml/ d ;
21尿钠血浆渗透压;
41尿红细胞< 50/ HP ;
51血钠浓度< 130mEq/ L.
HRS与ATN的根本区别在于肾小管功能是否
正常.尿钠排泄增多提示肾小管功能损害.HRS患
者无肾小管损害,尿钠通常小于10mmol/ L ,钠滤过
分数小于1 % ;ATN时尿钠大于40mmol/ L ,钠滤过分
数大于2 %.HRS患者尿浓缩功能是正常的,尿渗
透压大于血浆渗透压.此外,若病史中有服用肾毒
性药物,休克或严重细菌感染等情况,或尿沉渣镜检
发现上皮细胞管型,亦能提示ATN的可能.需要注
意,随着HRS状态的持续,肾功能不全可以从功能
性转为器质性,即出现ATN.
HRS患者通常无慢性肾脏病史,尿蛋白阴性或
仅有微量,尿沉渣有形成分不明显.可据此与其他
172 肾脏病与透析肾移植杂志 第13卷 第3期 2004年6月
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
器质性肾脏病相鉴别.如果条件允许,肾活检非常
有助于排除器质性肾脏病的存在.
治 疗
药物治疗
肾血管扩张剂 使用血管扩张剂治疗HRS并
无理想疗效.最近研究证实,早期给予小剂量多巴
胺[ 2～5μg/(kg min)]对HRS急性肾功能减退无
效[ 14 ].更大剂量的多巴胺则通过增加内脏血流及
门脉压使高动力循环状态恶化[ 15 ].米索前列醇
(Misoprostol)是一种合成的前列腺素E1类似物,小
剂量具有扩张血管,利钠,利尿作用,大剂量则减少
钠水排泄.虽可逆转HRS时肾血管的收缩,但没有
证据证明该药能促进HRS肾功能的恢复[ 16 ].
肾血管收缩拮抗剂 BQ123是一种环肽结构的
化合物,通过拮抗肾血管收缩物质内皮素21发挥作
用.Soper等[ 17 ]对3例HRS患者使用不同剂量的
BQ123(分别以10,25,100nmol/ min的速度静脉滴注
60min),结果发现3例患者GFR均显著增加,且增加
幅度呈剂量依赖性.然而这3例患者最终全部死
亡.该研究提示BQ123对HRS并非有效的根治
方法.
外周血管收缩剂 82鸟氨酸加压素(82ornithin
vasopressin)是血管加压素V1受体激动剂,具有较强
的全身及内脏缩血管作用,而对肾动脉没有显著的
收缩作用.该药能拮抗外周血管舒张引起RAAS激
活,缓解HRS时肾血管的强烈收缩,改善肾灌注.
Gulberg等[ 18 ]使用该药联合小剂量多巴胺治疗7例
HRS患者,其中4例病情好转,1例顺利接受原位肝
脏移植.由此认为,82鸟氨酸加压素联合多巴胺治
疗HRS是有效的,尤其可作为肝移植术前准备的过
渡治疗.
甘氨酰加压素(Glypressin)在体内经氨基肽酶作
用,生成具有活性的赖氨酸加压素,引起全身及内脏
血管收缩.Hadengue等[ 19 ]研究9例肝硬化HRS患
者,采用随机双盲法选取4例给予该药,与安慰组5
例患者进行比较.结果发现服药组患者的CCr和尿
量均显著增加,血浆肾素和醛固酮水平则显著降低,
提示甘氨酰加压素对HRS具有肯定的疗效.
α受体激动剂 米多君(Midodrine)是α受体激
动剂,作用于外周血管α受体引起血管收缩.单用
米多君治疗HRS并无疗效.Angeli等[ 20 ]报道应用
米多君和奥曲肽治疗Ⅰ型HRS可显著改善患者肾
功能,而且无明显副作用,提示该方法治疗HRS是
有效且安全的.
非药物治疗
经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahep2
atic portosystemic shunt , TIPS) 门脉高压在肝硬化腹
水HRS发生中具有重要意义.TIPS通过降低门脉
压改善肾缺血,减少HRS患者血管收缩物质的活
性,但并不能逆转肾功能不全的进展[ 21 ].TIPS治疗
的重要意义在于延长HRS患者生存期,等待肝脏移
植机会.
血液净化治疗 由于肝脏存在原发病,血液净
化治疗的远期预后并不乐观.严重肝病患者存在凝
血功能异常,进行血液净化时需要恰当选取抗凝方
法防止出血.目前多使用连续性肾脏替代治疗
(continuous renal replacement therapy , CRRT).该治疗
可延长HRS患者的生存期,适用于具有肝移植指征
者.分子吸收再循环系统(molecular adsorbent recir2
culating system , MARS)作为一种新型的血液净化技
术,能持续清除水溶性及与白蛋白结合的毒素(如胆
红素,胆汁酸等),并且具有维持血流动力学稳定及
纠正电解质紊乱的优点.MARS包括三个循环回
路:血液循环,白蛋白循环和透析循环.在血液循环
回路中,MARS Flux透析器是非白蛋白通透性的高
流量透析装置,其通透膜一侧与含毒素的血液接触,
另一侧为10 %～20 %的白蛋白透析液.白蛋白结
合毒素及水溶性毒素经通透膜转运至白蛋白透析液
的循环回路中,并与白蛋白结合;在白蛋白循环中,
结合在白蛋白上的毒素可通过活性炭吸附和阴离子
交换吸附被清除,白蛋白透析液得以再生和循环应
用;同时,在透析循环中,水溶性毒素如尿素,尿酸,
肌酐等通过透析回路被清除(附图)[ 22 ].MARS对与
白蛋白结合的毒素清除效果好,可部分替代肝脏功
能,因此对HRS具有较好的治疗效果.Mitzner
等[ 23 ]观察8例接受MARS治疗的HRS患者,发现其
近期存活率优于另外5位接受CRRT治疗的患者.
原位肝脏移植 原位肝脏移植(orthotopic liver
transplantation ,OLT)是治疗HRS唯一有效的方法.
该手术可以改善肝病,恢复肾功能,从而显著提高
HRS患者的生存率[ 2 ].但是,由于HRS死亡率极
高,患者获得肝移植的机会并不乐观.
小结 HRS是严重肝病患者在病程后期出现的
272 J Nephrol Dialy Transplant Vol . 13 No . 3 J un. 2004
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附图 分子吸收再循环系统( MARS)示意图[ 22]
一种功能性,急性肾功能不全.该类患者的神经体
液调节功能异常使肾血管强烈收缩,引起肾缺血和
GFR严重下降导致HRS.该病预后差,死亡率极高.
目前唯一确切有效的治疗方法是肝移植,由于HRS
死亡率极高,使患者获得肝移植的机会大为减少.
药物治疗,TIPS或血液净化治疗可以为肝移植手术
的实施提供有效的过渡.
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[收稿日期]2004204223
(本文编辑 晓 晖 丁大洪) 372 肾脏病与透析肾移植杂志 第13卷 第3期 2004年6月
1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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