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难治性类风湿性关节炎的治疗难治性类风湿性关节炎的治疗
杨岫岩1 谢 彤2
1中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科(广州510080);2广东医学院附属医院内科(广东湛江524000)
近十年来,早期使用慢作用药和免疫抑制剂,尤其是甲氨
蝶呤,使类风湿性关节炎(RA)的疗效有了显著的提高.但是仍
有一些患者运用目前常用的联合化疗方案,如甲氨蝶呤与柳氮
磺胺吡啶或羟氯喹等仍不能有效地控制症状,这些难治性的
RA仍然是风湿病治疗中的一个难题.本文结合我们的经验和
国际上的研究进展,讨论难治性类风湿性关节炎的治疗问题.
1 调整免疫抑制剂的联合化疗方案
目前常用于治疗RA的联合治疗方案,主要是一个免疫抑
制剂和一个非免疫抑制剂的慢作用药.当疗效不够明显时,可
以更改免疫抑制剂或改用两个免疫抑制剂联合治疗.当然这
需要警惕过分免疫抑制所诱发感染等副作用.
111 增加甲氨蝶呤剂量 常规剂量甲氨蝶呤(每周7. 5～15
mg)的疗效不够满意时,可以考虑增加剂量.按照我们的经验,
剂量增加至每周20～25 mg后可以明显地提高疗效,多数患者
不会有明显的副作用.当然,增加剂量后,需要更密切注意检
测血常规和肝功能,同时补充叶酸和注意黏膜糜烂,胃肠道反
应,甲氨蝶呤肺炎等并发症.一般来说,抗风湿治疗所用的甲
氨蝶呤,最大剂量不超过每周35 mg.
1. 2 甲氨蝶呤与环孢素A 90年代初期,我们曾试用过环孢
素A治疗RA ,缓解症状较好,但是长期使用的毒副作用较大,
以及价格昂贵,而停药后病情迅速反跳,甚至比用药前更加严
重.1995年《N Engl Med J》报道了关于甲氨蝶呤与环孢素A联
合治疗RA的随机对照临床试验后,我们试用甲氨蝶呤与环孢
素A联合治疗顽固和进展型的类风湿性关节炎,获得满意的疗
效.甲氨蝶呤15 mg ,每周1次,环孢素A每天剂量由3 mg/ kg
开始,1～2周后按血药浓度调整剂量,没条件检测血药浓度者,
根据疗效的需要,可适当增加剂量至每天不超过5 mg/ kg ,并以
双手震颤提示血药浓度增高,需要减量,治疗期间注意监测血
肌酐,血压和肝功能.一般来说,甲氨蝶呤与环孢素A联合治
疗3个月内多可见效,3～6个月后,可逐渐撤减环孢素A ,而甲
氨蝶呤继续维持使用,以后再根据病情调整.这种联合治疗,
在环孢素A减药和停药过程中一般不会反跳.
1. 3 甲氨蝶呤与硫唑嘌呤 根据我们的经验,甲氨蝶呤与硫
唑嘌呤的联合方案疗效不及甲氨蝶呤与环孢素A ,但价格低廉
得多.甲氨蝶呤与硫唑嘌呤联合治疗时,需注意骨髓抑制,尤
其是开始治疗的第1个月左右,很少数对硫唑嘌呤特别敏感者
会出现严重的,可逆性的骨髓抑制,一旦出现,以后不宜再用硫
唑嘌呤.甲氨蝶呤按常规剂量,硫唑嘌呤每天50～150 mg.
1. 4 环磷酰胺 国外较多报道运用环磷酰胺治疗RA ,主要
杨岫岩,男,42岁,风湿免疫内科主任,硕士生导师.主攻方向:风湿
病与循证医学.
是采用小剂量持续疗法,即环磷酰胺每天100 mg ,口服给药.
但美国FDA并未批准环磷酰胺治疗RA ,国内也甚少应用此疗
法,主要是担心其毒副作用.我们试用过少数顽固病例,对甲
氨蝶呤与硫唑嘌呤联合治疗无效,而又因经济因素不能使用环
孢素A者,在密切监视下使用环磷酰胺治疗,在用药后1～2个
月开始起效,由于担心累积剂量过高导致远期副作用,一般在
10 g左右即改用甲氨蝶呤接力治疗,过半数的患者有较好的疗
效.
1. 5 甲氨蝶呤与霉酚酸酯 霉酚酸酯是最初用于器官移植抗
排斥的药物,近年报道用于治疗狼疮性肾炎,有一定疗效,也有
少数报道其对RA有效.我们使用其治疗过数例难治性类风湿
关节炎,有一定效果.价格上霉酚酸酯与进口环孢素A相近,
比国产环孢素A高,毒副作用似比环孢素A少,但是否达到环
孢素A的疗效,有待研究证实.
1. 6 甲氨蝶呤与来氟米特 来氟米特是一个新的慢作用抗风
湿药,1998年美国FDA以RA为适应证批准其上市.其活性产
物通过抑制嘧啶的合成,而抑制T淋巴细胞增殖.根据国外资
料,来氟米特可以单独使用,也可与甲氨蝶呤联合使用.国内
来氟米特刚刚上市,据上市前临床试验,对RA有效.至于其效
果达到哪个程度,优于还是相当于甲氨蝶呤,环孢素A,羟氯
喹,柳氮磺胺吡啶 有待临床体会,总结和试验.
由于慢作用药物的单独应用治疗RA只有小部分患者能达
到长期缓解,联合用药治疗难治性RA仍是目前的主要策略,甚
至在起病时根据一些临床指标如受累关节数,RF高滴度,HLA
- DRB1阳性等,在起始治疗时即给予联合治疗,治疗的最终目
的是阻止或延缓关节畸形,骨质破坏,提高生活质量.由于联
合治疗仍然有相当部分患者病情继续发展,面对严峻的现实,
风湿病科医生不断尝试应用新药,新疗法试图控制难治性RA.
2 生物学制剂
人们寄希望于运用生物制剂,针对RA病理过程的某些重
要环节进行干预和阻断,试图达到治愈RA的目的.这方面的
研究正在缓慢和审慎地进行着,因为生物学制剂的安全性问题
和基因治疗潜在的远期危害性不容忽视.胸腺素曾经被试用
于治疗RA ,但后来的研究对此持否定的观点;γ干扰素也被用
于治疗RA ,γ干扰素在我国上市的第一个适应证就是RA ,然而
国际上对γ干扰素治疗RA仍存在争议;目前治疗难治性RA
普遍受到肯定的生物学制剂是针对人TNFa单抗,但是其价格
非常之昂贵,在美国其价格是每月2 000多美元.
2. 1 肿瘤坏死因子(TNFa)拮抗剂 人体内细胞合成多种细胞
因子,其作用相互重叠,彼此相互作用,构成极其复杂的细胞因
子网络.RA患者关节滑液及滑膜组织中TNFa浓度显著升高,
同时TNFa刺激关节滑膜细胞生成前列腺素,蛋白水解酶,氧自
398 广东医学 2001年10月第22卷第10期
由基等炎性介质,因此TNFa在RA发病中处于关键地位.动物
实验证明TNFa单抗可以阻止炎症及骨性侵蚀.TNF受体融合
蛋白,人工合成含2条可溶性TNFa受体P57 ,随机双盲对照试
验对180例难治性RA ,每周2次注射3个月后75 %达到ACR
标准20 %的缓解,而副作用主要是上呼吸道感染及注射部位的
轻微反应.另外一个开放性临床试验8例RA患者使用抗
TNFa单抗2周后关节滑膜产生TNFa , IL - 1α, IL - 1β均减少,而
且发现治疗效果好的患者,用药前血TNFa水平较高.反之,用
药前血中TNFa浓度较低者,治疗反应也较差.
2. 2 γ干扰素(IFNγ) IFNγ具有抗病毒,抗增殖,免疫调节作
用.在RA患者的滑膜及滑膜液中缺乏IFNγ.IFNγ可能通过
抑制B淋巴细胞,减少IL - 1的释放及抗细胞增殖作用.1986
年Zilly等首先应用IFNγ治疗RA.随后的临床试验进一步支
持IFNγ对RA有一定的疗效,而且不良反应轻微,耐受性较好.
国内由上海第二医科大学附属仁济医院组织15个单位对IFNγ
治疗RA进行Ⅲ期临床试验显示,309例RA患者总有效率达
65. 3 %.但是,近年国外一些随机安慰剂双盲试验的结果却未
能显示IFNγ对RA的疗效.因此, IFNγ治疗RA的地位尚未确
定,有待更多的临床研究进一步证实.
2. 3 研究中的生物学制剂
2.3. 1 抗T细胞抗体 如抗CD4
+,抗CD5
+,抗CD7
+,抗
CD52
+,抗IL - 2受体等的单克隆或嵌合体抗体等.前些年,动
物实验证实及开放临床试验均证明抗T细胞抗体能减少循环T
细胞,改善关节炎症状.但是临床试验不能证明其有效性,且
由于可能导致持久淋巴细胞耗竭,因此其临床前景似不乐观.
而对灵长类/人抗CD4- IgG1高变区及人化抗CD4- IgG1单抗
仍在临床试验中.
2. 3. 2 IL - 1受体拮抗剂 由于在滑液和滑膜组织中均表达
高水平IL - 1 ,因此IL - 1受体拮抗剂有可能阻断RA的炎症过
程.研究中的IL - 1受体拮抗剂是天然糖蛋白与IL - 1受体结
合阻断IL - 1作用.最新资料显示427例RA患者的随机双盲
对照试验,实验组每天皮下注射人工合成的IL - 1受体拮抗剂
30 ,75 ,150 mg ,24周和48周分别根据X线片判断骨质破坏.实
验组较安慰剂组骨质破坏显著减少,并且安慰剂组在第24周有
半数改用IL - 1受体拮抗剂24周后,后者骨质破坏也显著减慢.
2. 3. 3 其他 目前已进入动物实验或临床试验的生物学制剂
尚有T细胞受体(TCR)疫苗Vβ型,IL - 4,IL - 10,IL - 11,抗IL
- 6单抗,口服或经鼻吸入Ⅱ型胶原诱发免疫耐受,抗细胞因子
黏附分子抗体如抗CD18,CD44,CD54抗体等.IL - 10 ,Fas基因经逆
转录载体直接通过关节内植入RA患者滑膜细胞的基因治疗.
(收稿日期:2001 - 06 - 20)
儿童小腿及全足皮肤撕脱伤1例
苏洪生
广东省普宁华侨医院外科(515300)
患儿,女,7岁.因车祸致右小腿,右
足流血伴疼痛,畸形2 h于2000年4月8
日入院.体查:神清,面色苍白,心肺腹
未见明显异常,右膝下至右跖趾关节处
皮肤完全剥脱,右胫骨中下段开放性粉
碎性骨折,胫骨骨缺损约115 cm×2. 5
cm ,右腓骨中下段斜形骨折,右足趾青
紫,充盈差,第4 ,5趾趾间关节处套状撕
脱离断,右足背动脉搏动弱.右跟腱于
止点处撕脱裂断,X线摄片为右胫腓骨中
下段粉碎性骨折.入院拟右小腿,右足
皮肤广泛撕脱伤并右胫腓骨中下段开放
性粉碎性骨折,右跟腱离断,右4 ,5趾撕
脱离断,创伤性休克.入院后即予抗休
克并在静脉麻下行清创,骨折复位,异体
骨骨栓植骨胫骨斯氏针内固定(经足底
至胫骨中上段).跟腱止点撕脱螺丝钉
内固定,右4 ,5趾清创截趾,原位植皮术,
术后予抗感染,纠正水电解质及酸碱平
衡失调,解痉,抗凝对症及抬高患肢等治
疗,右趾及第2 ,3趾于术后第5 ,6天相
继发生坏死,术后第8天行右趾及第
2 ,3趾截趾术.右足底肌浅层及原位植
皮区感染坏死,经清创换药,创面肉芽新
鲜后予游离植皮,植皮成活,但跟骨外
露.入院第84天拍片见胫骨骨折对位对
线好,骨痂生长多,予拔除髓内针.因右
足跟骨外露及足底皮肤薄不能负重,故
于入院后第120天行交腿皮瓣修复足底
及跟部皮肤缺损,切取左小腿带蒂皮瓣
11 cm×715 cm ,交腿皮瓣术后12 d断蒂,
小腿中下段前内侧2 cm×115 cm胫骨外
露,予局部旋转皮瓣修复,痊愈出院.术
后3个月下地行走患肢无疼痛,踝关节轻
度僵硬.小腿及足无皮肤缺损及贴骨瘢
痕,无感染创面及骨髓炎.足底及足跟
有皮瓣覆盖,右足功能无明显异常.
讨论 ①清创要仔细彻底,撕脱皮
肤要从根部整块切下,切除挫伤坏死皮
肤,切除皮下脂肪至真皮层,逐层清创,
冲洗创面.②骨骼固定要简单,有效,辅
以石膏外固定,以减少异物容积及细菌
匿藏处,骨缺损可用自体骨或异体骨栓
植入以重建骨骼支架,避免肢体短缩影
响下肢功能.③全足皮肤缺损,足底是
负重区,单用游离植皮难以胜任负重功
能,又无法用邻近带蒂皮瓣,岛状皮瓣或
游离皮瓣修复.儿童因不配合,用桥式
交叉吻合血管游离皮瓣也不保险,故采
用交腿皮瓣修复足底足跟皮肤缺损较理
想,术后石膏外固定要牢固.本例交腿
皮瓣因外固定不牢固,患儿在换药输液
时扯动双小腿,术后第6天见足跟部皮瓣
被撕开,跟骨外露,不得已重新缝合足跟
部皮瓣.儿童生长能力强,本例12 d予
断蒂,皮瓣成活.④全足皮肤撕脱,足趾
皮肤虽未撕脱,但已有跖趾动脉受捻挫,
足趾血供受损,术中若见足趾趾端充盈
差或有趾间关节脱位,须考虑予截趾.
若趾端充盈尚可,术后须加强抗凝,解痉
等药物治疗,力保足趾健存.⑤儿童小
腿至全足皮肤撕脱在创伤外科不多见,
医生要有高度责任心及较好的创伤外科
技术,以尽量挽救患儿的肢体.
(收稿日期:2001 - 04 - 11)
498 Guangdong Medical Journal Oct . 2001 , Vol . 22 , No . 10
393680
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·下一篇：一种治疗风湿及类风湿性关节炎的中草药注射液
杨岫岩1 谢 彤2
1中山医科大学附属第一医院风湿免疫内科(广州510080);2广东医学院附属医院内科(广东湛江524000)
近十年来,早期使用慢作用药和免疫抑制剂,尤其是甲氨
蝶呤,使类风湿性关节炎(RA)的疗效有了显著的提高.但是仍
有一些患者运用目前常用的联合化疗方案,如甲氨蝶呤与柳氮
磺胺吡啶或羟氯喹等仍不能有效地控制症状,这些难治性的
RA仍然是风湿病治疗中的一个难题.本文结合我们的经验和
国际上的研究进展,讨论难治性类风湿性关节炎的治疗问题.
1 调整免疫抑制剂的联合化疗方案
目前常用于治疗RA的联合治疗方案,主要是一个免疫抑
制剂和一个非免疫抑制剂的慢作用药.当疗效不够明显时,可
以更改免疫抑制剂或改用两个免疫抑制剂联合治疗.当然这
需要警惕过分免疫抑制所诱发感染等副作用.
111 增加甲氨蝶呤剂量 常规剂量甲氨蝶呤(每周7. 5～15
mg)的疗效不够满意时,可以考虑增加剂量.按照我们的经验,
剂量增加至每周20～25 mg后可以明显地提高疗效,多数患者
不会有明显的副作用.当然,增加剂量后,需要更密切注意检
测血常规和肝功能,同时补充叶酸和注意黏膜糜烂,胃肠道反
应,甲氨蝶呤肺炎等并发症.一般来说,抗风湿治疗所用的甲
氨蝶呤,最大剂量不超过每周35 mg.
1. 2 甲氨蝶呤与环孢素A 90年代初期,我们曾试用过环孢
素A治疗RA ,缓解症状较好,但是长期使用的毒副作用较大,
以及价格昂贵,而停药后病情迅速反跳,甚至比用药前更加严
重.1995年《N Engl Med J》报道了关于甲氨蝶呤与环孢素A联
合治疗RA的随机对照临床试验后,我们试用甲氨蝶呤与环孢
素A联合治疗顽固和进展型的类风湿性关节炎,获得满意的疗
效.甲氨蝶呤15 mg ,每周1次,环孢素A每天剂量由3 mg/ kg
开始,1～2周后按血药浓度调整剂量,没条件检测血药浓度者,
根据疗效的需要,可适当增加剂量至每天不超过5 mg/ kg ,并以
双手震颤提示血药浓度增高,需要减量,治疗期间注意监测血
肌酐,血压和肝功能.一般来说,甲氨蝶呤与环孢素A联合治
疗3个月内多可见效,3～6个月后,可逐渐撤减环孢素A ,而甲
氨蝶呤继续维持使用,以后再根据病情调整.这种联合治疗,
在环孢素A减药和停药过程中一般不会反跳.
1. 3 甲氨蝶呤与硫唑嘌呤 根据我们的经验,甲氨蝶呤与硫
唑嘌呤的联合方案疗效不及甲氨蝶呤与环孢素A ,但价格低廉
得多.甲氨蝶呤与硫唑嘌呤联合治疗时,需注意骨髓抑制,尤
其是开始治疗的第1个月左右,很少数对硫唑嘌呤特别敏感者
会出现严重的,可逆性的骨髓抑制,一旦出现,以后不宜再用硫
唑嘌呤.甲氨蝶呤按常规剂量,硫唑嘌呤每天50～150 mg.
1. 4 环磷酰胺 国外较多报道运用环磷酰胺治疗RA ,主要
杨岫岩,男,42岁,风湿免疫内科主任,硕士生导师.主攻方向:风湿
病与循证医学.
是采用小剂量持续疗法,即环磷酰胺每天100 mg ,口服给药.
但美国FDA并未批准环磷酰胺治疗RA ,国内也甚少应用此疗
法,主要是担心其毒副作用.我们试用过少数顽固病例,对甲
氨蝶呤与硫唑嘌呤联合治疗无效,而又因经济因素不能使用环
孢素A者,在密切监视下使用环磷酰胺治疗,在用药后1～2个
月开始起效,由于担心累积剂量过高导致远期副作用,一般在
10 g左右即改用甲氨蝶呤接力治疗,过半数的患者有较好的疗
效.
1. 5 甲氨蝶呤与霉酚酸酯 霉酚酸酯是最初用于器官移植抗
排斥的药物,近年报道用于治疗狼疮性肾炎,有一定疗效,也有
少数报道其对RA有效.我们使用其治疗过数例难治性类风湿
关节炎,有一定效果.价格上霉酚酸酯与进口环孢素A相近,
比国产环孢素A高,毒副作用似比环孢素A少,但是否达到环
孢素A的疗效,有待研究证实.
1. 6 甲氨蝶呤与来氟米特 来氟米特是一个新的慢作用抗风
湿药,1998年美国FDA以RA为适应证批准其上市.其活性产
物通过抑制嘧啶的合成,而抑制T淋巴细胞增殖.根据国外资
料,来氟米特可以单独使用,也可与甲氨蝶呤联合使用.国内
来氟米特刚刚上市,据上市前临床试验,对RA有效.至于其效
果达到哪个程度,优于还是相当于甲氨蝶呤,环孢素A,羟氯
喹,柳氮磺胺吡啶 有待临床体会,总结和试验.
由于慢作用药物的单独应用治疗RA只有小部分患者能达
到长期缓解,联合用药治疗难治性RA仍是目前的主要策略,甚
至在起病时根据一些临床指标如受累关节数,RF高滴度,HLA
- DRB1阳性等,在起始治疗时即给予联合治疗,治疗的最终目
的是阻止或延缓关节畸形,骨质破坏,提高生活质量.由于联
合治疗仍然有相当部分患者病情继续发展,面对严峻的现实,
风湿病科医生不断尝试应用新药,新疗法试图控制难治性RA.
2 生物学制剂
人们寄希望于运用生物制剂,针对RA病理过程的某些重
要环节进行干预和阻断,试图达到治愈RA的目的.这方面的
研究正在缓慢和审慎地进行着,因为生物学制剂的安全性问题
和基因治疗潜在的远期危害性不容忽视.胸腺素曾经被试用
于治疗RA ,但后来的研究对此持否定的观点;γ干扰素也被用
于治疗RA ,γ干扰素在我国上市的第一个适应证就是RA ,然而
国际上对γ干扰素治疗RA仍存在争议;目前治疗难治性RA
普遍受到肯定的生物学制剂是针对人TNFa单抗,但是其价格
非常之昂贵,在美国其价格是每月2 000多美元.
2. 1 肿瘤坏死因子(TNFa)拮抗剂 人体内细胞合成多种细胞
因子,其作用相互重叠,彼此相互作用,构成极其复杂的细胞因
子网络.RA患者关节滑液及滑膜组织中TNFa浓度显著升高,
同时TNFa刺激关节滑膜细胞生成前列腺素,蛋白水解酶,氧自
398 广东医学 2001年10月第22卷第10期
由基等炎性介质,因此TNFa在RA发病中处于关键地位.动物
实验证明TNFa单抗可以阻止炎症及骨性侵蚀.TNF受体融合
蛋白,人工合成含2条可溶性TNFa受体P57 ,随机双盲对照试
验对180例难治性RA ,每周2次注射3个月后75 %达到ACR
标准20 %的缓解,而副作用主要是上呼吸道感染及注射部位的
轻微反应.另外一个开放性临床试验8例RA患者使用抗
TNFa单抗2周后关节滑膜产生TNFa , IL - 1α, IL - 1β均减少,而
且发现治疗效果好的患者,用药前血TNFa水平较高.反之,用
药前血中TNFa浓度较低者,治疗反应也较差.
2. 2 γ干扰素(IFNγ) IFNγ具有抗病毒,抗增殖,免疫调节作
用.在RA患者的滑膜及滑膜液中缺乏IFNγ.IFNγ可能通过
抑制B淋巴细胞,减少IL - 1的释放及抗细胞增殖作用.1986
年Zilly等首先应用IFNγ治疗RA.随后的临床试验进一步支
持IFNγ对RA有一定的疗效,而且不良反应轻微,耐受性较好.
国内由上海第二医科大学附属仁济医院组织15个单位对IFNγ
治疗RA进行Ⅲ期临床试验显示,309例RA患者总有效率达
65. 3 %.但是,近年国外一些随机安慰剂双盲试验的结果却未
能显示IFNγ对RA的疗效.因此, IFNγ治疗RA的地位尚未确
定,有待更多的临床研究进一步证实.
2. 3 研究中的生物学制剂
2.3. 1 抗T细胞抗体 如抗CD4
+,抗CD5
+,抗CD7
+,抗
CD52
+,抗IL - 2受体等的单克隆或嵌合体抗体等.前些年,动
物实验证实及开放临床试验均证明抗T细胞抗体能减少循环T
细胞,改善关节炎症状.但是临床试验不能证明其有效性,且
由于可能导致持久淋巴细胞耗竭,因此其临床前景似不乐观.
而对灵长类/人抗CD4- IgG1高变区及人化抗CD4- IgG1单抗
仍在临床试验中.
2. 3. 2 IL - 1受体拮抗剂 由于在滑液和滑膜组织中均表达
高水平IL - 1 ,因此IL - 1受体拮抗剂有可能阻断RA的炎症过
程.研究中的IL - 1受体拮抗剂是天然糖蛋白与IL - 1受体结
合阻断IL - 1作用.最新资料显示427例RA患者的随机双盲
对照试验,实验组每天皮下注射人工合成的IL - 1受体拮抗剂
30 ,75 ,150 mg ,24周和48周分别根据X线片判断骨质破坏.实
验组较安慰剂组骨质破坏显著减少,并且安慰剂组在第24周有
半数改用IL - 1受体拮抗剂24周后,后者骨质破坏也显著减慢.
2. 3. 3 其他 目前已进入动物实验或临床试验的生物学制剂
尚有T细胞受体(TCR)疫苗Vβ型,IL - 4,IL - 10,IL - 11,抗IL
- 6单抗,口服或经鼻吸入Ⅱ型胶原诱发免疫耐受,抗细胞因子
黏附分子抗体如抗CD18,CD44,CD54抗体等.IL - 10 ,Fas基因经逆
转录载体直接通过关节内植入RA患者滑膜细胞的基因治疗.
(收稿日期:2001 - 06 - 20)
儿童小腿及全足皮肤撕脱伤1例
苏洪生
广东省普宁华侨医院外科(515300)
患儿,女,7岁.因车祸致右小腿,右
足流血伴疼痛,畸形2 h于2000年4月8
日入院.体查:神清,面色苍白,心肺腹
未见明显异常,右膝下至右跖趾关节处
皮肤完全剥脱,右胫骨中下段开放性粉
碎性骨折,胫骨骨缺损约115 cm×2. 5
cm ,右腓骨中下段斜形骨折,右足趾青
紫,充盈差,第4 ,5趾趾间关节处套状撕
脱离断,右足背动脉搏动弱.右跟腱于
止点处撕脱裂断,X线摄片为右胫腓骨中
下段粉碎性骨折.入院拟右小腿,右足
皮肤广泛撕脱伤并右胫腓骨中下段开放
性粉碎性骨折,右跟腱离断,右4 ,5趾撕
脱离断,创伤性休克.入院后即予抗休
克并在静脉麻下行清创,骨折复位,异体
骨骨栓植骨胫骨斯氏针内固定(经足底
至胫骨中上段).跟腱止点撕脱螺丝钉
内固定,右4 ,5趾清创截趾,原位植皮术,
术后予抗感染,纠正水电解质及酸碱平
衡失调,解痉,抗凝对症及抬高患肢等治
疗,右趾及第2 ,3趾于术后第5 ,6天相
继发生坏死,术后第8天行右趾及第
2 ,3趾截趾术.右足底肌浅层及原位植
皮区感染坏死,经清创换药,创面肉芽新
鲜后予游离植皮,植皮成活,但跟骨外
露.入院第84天拍片见胫骨骨折对位对
线好,骨痂生长多,予拔除髓内针.因右
足跟骨外露及足底皮肤薄不能负重,故
于入院后第120天行交腿皮瓣修复足底
及跟部皮肤缺损,切取左小腿带蒂皮瓣
11 cm×715 cm ,交腿皮瓣术后12 d断蒂,
小腿中下段前内侧2 cm×115 cm胫骨外
露,予局部旋转皮瓣修复,痊愈出院.术
后3个月下地行走患肢无疼痛,踝关节轻
度僵硬.小腿及足无皮肤缺损及贴骨瘢
痕,无感染创面及骨髓炎.足底及足跟
有皮瓣覆盖,右足功能无明显异常.
讨论 ①清创要仔细彻底,撕脱皮
肤要从根部整块切下,切除挫伤坏死皮
肤,切除皮下脂肪至真皮层,逐层清创,
冲洗创面.②骨骼固定要简单,有效,辅
以石膏外固定,以减少异物容积及细菌
匿藏处,骨缺损可用自体骨或异体骨栓
植入以重建骨骼支架,避免肢体短缩影
响下肢功能.③全足皮肤缺损,足底是
负重区,单用游离植皮难以胜任负重功
能,又无法用邻近带蒂皮瓣,岛状皮瓣或
游离皮瓣修复.儿童因不配合,用桥式
交叉吻合血管游离皮瓣也不保险,故采
用交腿皮瓣修复足底足跟皮肤缺损较理
想,术后石膏外固定要牢固.本例交腿
皮瓣因外固定不牢固,患儿在换药输液
时扯动双小腿,术后第6天见足跟部皮瓣
被撕开,跟骨外露,不得已重新缝合足跟
部皮瓣.儿童生长能力强,本例12 d予
断蒂,皮瓣成活.④全足皮肤撕脱,足趾
皮肤虽未撕脱,但已有跖趾动脉受捻挫,
足趾血供受损,术中若见足趾趾端充盈
差或有趾间关节脱位,须考虑予截趾.
若趾端充盈尚可,术后须加强抗凝,解痉
等药物治疗,力保足趾健存.⑤儿童小
腿至全足皮肤撕脱在创伤外科不多见,
医生要有高度责任心及较好的创伤外科
技术,以尽量挽救患儿的肢体.
(收稿日期:2001 - 04 - 11)
498 Guangdong Medical Journal Oct . 2001 , Vol . 22 , No . 10
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