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脊柱脊髓涉及外伤鉴定的法医学研究
常 林
外伤后脊柱脊髓损伤在法医临床学鉴定中并不少见,由于脊椎多有退行性病变,对损伤程度和赔偿的相关鉴定造成许多困难.我们通过分组研究脊柱脊髓损伤与疾病的关系,探讨法医学鉴定特点,为法医把握鉴定思路提供参考.
资料与方法
一,随机连续选择法医室1996～1997年活体损伤鉴定1000例,凡涉及外伤后脊柱脊髓鉴定的全部入选.为便于研究,按相关条件分成四组:
Ⅰ组:有外伤史,医院诊断有脊椎病变,而脊柱脊髓影像学资料未见异常,法医鉴定时否定医院诊断,即无伤无病的情况.
Ⅱ组:脊柱脊髓原有病变(包括既往损伤),而此次外伤轻微,其未加重或无明确加重原病变,或此次损伤在非脊柱部位,也即与外伤无关.
Ⅲ组:脊柱脊髓原有病变与此次外伤共存,所致结果与外伤有关.
Ⅳ组:外伤直接导致脊柱脊髓损伤.
二,Ⅲ组依据《损伤参与度评定标准(征求意见稿)》【1】进行结果处理,由两名法医分别评定.全部资料均进行统计学处理,必要之处检验显著性.
结 果
一,一般情况
1000例活体损伤鉴定中,涉及脊柱脊髓鉴定的86例(占8.6%),其中男性56例,女性30例;Ⅰ组22例(25.6%),Ⅱ组13例(15.1%),Ⅲ组18例(20.9%),Ⅳ组33例(38.4%).
1. 年龄特点(见表1).Ⅰ,Ⅳ组年龄分布多集中在青壮年,Ⅱ,Ⅲ组以中老年为多,其与Ⅳ组就36岁以上的进行比较,u=3.5(p<0.01),差别非常显著,符合退行性病变的好发人群.
表1 各组年龄分布特点
年龄组 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计
65 0 1 2 1 4
合计 22 13 18 33 86
2. 损伤部位.腰椎多见占53.5%,其次颈椎26.7%,胸椎17.5%,见表2.
表2. 各组损伤部位
损伤部位 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计
颈椎 5 4 5 9 23
胸椎 1 3 4 7 15
腰椎 16 6 8 16 46
骶椎 0 0 1 1 2
合计 22 13 18 33 86
3. 致伤类型(见表3).Ⅰ～Ⅲ组与Ⅳ组比较,前者以普通伤害为主,后者以意外事故为主,统计学处理,u值为3.9(p<0.01),差别非常显著,说明脊柱脊髓损伤多见于暴力相对较大的事故,而普通伤害较少.
表3 各组致伤类型特点
致伤类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计(%)
普通伤害 16 8 7 5 36(41.9)
交通事故 5 5 8 15 33(38.4)
其他事故 1 0 3 13 17(19.7)
合 计 22 13 18 33 86(100)
二,Ⅰ组特点
本组医院误诊为外伤性或退行性脊椎病变的占1/3,反映出放射学诊断在活体损伤鉴定中十分重要.
三,Ⅱ,Ⅲ组特点
表4 Ⅱ,Ⅲ组脊柱病变
病 变 n(%)
颈椎病 5(16.1)
颈椎间盘膨出 4(12.9)
胸椎退行性变 1(3.2)
腰椎间盘突/膨出 10(32.3)
腰椎退行性变 4(12.9)
先天畸形/脊椎滑脱 3(9.7)
骨质疏松症 3(9.7)
胸椎结核 1(3.2)
合 计 31(100)
1. Ⅱ,Ⅲ共31例(占36.1%),原有自身疾病见表4,腰椎退行性变与骨质疏松多见椎体楔形变,而易与外伤性压缩性骨折相混淆.
2. 将Ⅲ组18例伤与病共存的案件进行损伤参与度评定,结果如下:(1)损伤参与度1级(25%)的10例.其基本条件:a. 损伤相对较轻,b. 损伤诱发表现典型症状,影响生活和工作有证据证明的,或者较伤前症状明显加重,需住院治疗的.(2)损伤参与度2级(50%)的6例,其中伤后手术治疗的2例.判定条件:a. 损伤有一定程度,b. 损伤在原有疾病的基础上,出现新的病变,或两者难分主次.(3)损伤参与度3级(75%)的2例,其中伤后手术治疗的1例.判定条件:a. 损伤为主要因素,b. 若没有损伤,原有疾病相对稳定,在一般情况下不会出现现在的后果.
四,Ⅳ组特点
1. 24例胸腰椎损伤除3例横突骨折,1例锐器伤及脊髓外,其他20例胸腰椎损伤部位及分类【2】见表5,其中B,F型合并脊髓损伤4例.关于单纯椎体压缩骨折,多由高坠所致,年龄组偏低,椎体压缩明显,临床表现典型,易与退行性楔形变鉴别.
表5 胸腰椎损伤分类*
椎 体 C B S F 合计
T1～T10 2 1 0 1 4
T11～L2 7 3 0 2 12
L3～L5 2 0 1 1 4
合 计 11 4 1 4 20
*C 单纯压缩骨折 B 爆裂型骨折
S 安全带型损伤 F 骨折脱位型损伤
2. 颈椎/脊髓损伤9例,其中挥鞭性损伤和无骨折脱位型脊髓损伤各1例,颈椎骨折及脱位7例,合并脊髓损伤5例.依据Kiwerski法【3】分型,屈曲型骨折脱位3例,压缩型骨折脱位2例,过伸型骨折脱位2例.
3. 本组脊髓损伤有12例造成不同程度的截瘫或四肢瘫,因合并其他损伤,故未统计伤残判定结果.
讨 论
脊柱脊髓涉及法医学鉴定的占8.6%,本文资料表明,法医学鉴定与临床医学诊断有许多不同的特点,依据临床医学的理论和经验,研究法医学问题十分必要.
一,外伤与疾病的关系
在鉴定中经常遇到外伤与自身疾病共存的案件,本文占36%.外伤一般较轻,自身疾病包括脊柱退行性变,先天畸形和骨结核,肿瘤等病变.鉴定时反映出两者关系为:(1)被鉴定人自诉伤前无症状,而伤后出现症状;(2)被鉴定人在轻微外伤后,脊柱病变手术治疗;(3)影像学提示椎体楔形变,并诊断为压缩性骨折的.下面结合常见疾病进行讨论.
1. 腰椎间盘突出症.腰椎间盘膨出一般仅有影像学改变,而无临床症状,但临床诊断腰椎间盘突出症的有25%～30%无症状.鉴定要点:(1)明确伤后是否出现脊髓受压的症状和体征,即腰痛伴坐骨神经痛,因咳嗽,喷嚏等腹压增加而加重;直腿抬高试验低于50o,交叉试验(+),若不能弯腰穿鞋,此与直腿抬高试验同等重要;约50%患者有脊柱侧凸,且多突向左侧,当弯腰时消失,属特异性体征【4】.(2)调查被鉴定人伤前有无影响劳动能力的症状.(3)a 伤前无症状,伤后出现症状;伤前有症状,伤后加重症状,无论经治疗症状在缓解或手术治疗,赔偿全部医疗费,损伤程度原则依损伤评定,损伤参与度75%可考虑评定轻伤;b 伤前伤后无明显变化的,赔偿对症治疗费用.
2. 颈椎病.作者曾就外伤与颈椎病的关系进行探讨【5】,现简要概况如下.(1)创伤性颈椎病(TCS).a 外伤引起急性发病与颈椎椎管矢状径狭小程度有直接关系.b 颈椎椎管正常,外伤使颈部软组织损伤,加之颈椎退行性变,也可引起TCS,但发病在半年,甚至一年以上.(2)外伤后诱发或加重原有颈椎病.上述法医学鉴定可参照腰椎间盘突出症的原则.另外,颈椎病与颈椎间盘突出症不同,在临床诊断中,经常将两者混淆.
3. 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别(见表6).老年骨质疏松症出现椎体压缩性骨折,相当一部分无明确外伤或外力较轻,X线表现骨质疏松及退行性变,发生率最高的椎体为T12,其次是L1,老年人在外伤后出现急性腰背痛,椎体压缩变形,骨质疏松,应考虑此次外伤性压缩骨折.
表5 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别
楔形变 压缩性骨折
年龄 中老年 任何年龄
部位 累及多个椎体,胸腰移行部 单一椎体
(T11～L2),L1为主多见
X线 腰率10mm
二,脊柱脊髓损伤的法医学鉴定
1. 胸腰椎损伤.多由压砸伤和高坠伤为主要原因,有作者统计占此类损伤的72%(n=600)【8】,与本文相同,C型常见(本文占55%).无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折,如C型,轻度B型和S型,保守治疗均可获得良好结果,法医评残时应予注意.
2. 脊柱脊髓损伤.多由交通事故引起.(1)不可忽视无骨折脱位型脊髓损伤与急性颈椎间盘突出症和颈椎病的关系【9】,后者是造成此类损伤的基础,法医学鉴定中 一般认定外伤参与度100%,但应结合损伤轻重确定伤残者生活补助费赔偿比例.(2)压缩型骨折脱位多位于高位颈椎,发生年龄低.有作者认为【10】,在较轻暴力情况下,年龄较大者,易于发生屈曲型脱位,伴或不伴有骨折,法医学鉴定如何掌握尚需进一步研究.(3)法医研究损伤分类有助于分析致伤机理,此点不容忽视.
总之,脊柱脊髓涉及法医学鉴定的问题,反映出该问题有较强的专科性,法医仅根据临床诊断简单套用标准,鉴定的准确性很难保证.借助影像学专家的意见及研究法医学鉴定特点是首选方法.
参考文献
1. 最高人民法院技术局.《损伤参与度评定标准(征求意见稿)》.内部资料,1998
2. 张光铂.胸腰椎损伤的分类与治疗.中国脊柱脊髓杂志 1997;7(4):190
3. Kiwerski J . The influence of the mechanism of cervical spine injury on the degree of the spinal cord lesion. Paraplegia 1991;29:531
4. 马庆军,刘忠军,陈仲强,等.第六届国际腰椎病研究学会高级讲习班演讲综述. 中国脊柱脊髓杂志 1996; 6(1):37
5. 王宁敏,常林.法医学鉴定中的颈椎病问题.湖南法医通讯 1994;7(4):126
6. 戴力扬,贾连顺.骨质疏松与脊柱压缩性骨折.中国脊柱脊髓杂志 1995;5(1):29
7. 李景学,陈凡主编.骨关节X线征.第1版,重庆:科学技术文献出版社重庆分社 1983:76～117
8. 李晨,吴志福,王彦军,等.胸腰椎骨折600例发病分布.中国脊柱脊髓杂志 1996;6(6):272
9. 常林,王宁敏.无骨折脱位型脊髓损伤的法医学鉴定.法庭科学杂志 1995;1(3):114
10. 唐三元,陈庄洪,徐永年,等.颈椎骨折类型与脊髓损伤关系之临床观察.中国脊柱脊髓杂志 1995;5(3):111
作者单位:①北京市高级人民法院法医技术室
58271
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常 林
外伤后脊柱脊髓损伤在法医临床学鉴定中并不少见,由于脊椎多有退行性病变,对损伤程度和赔偿的相关鉴定造成许多困难.我们通过分组研究脊柱脊髓损伤与疾病的关系,探讨法医学鉴定特点,为法医把握鉴定思路提供参考.
资料与方法
一,随机连续选择法医室1996～1997年活体损伤鉴定1000例,凡涉及外伤后脊柱脊髓鉴定的全部入选.为便于研究,按相关条件分成四组:
Ⅰ组:有外伤史,医院诊断有脊椎病变,而脊柱脊髓影像学资料未见异常,法医鉴定时否定医院诊断,即无伤无病的情况.
Ⅱ组:脊柱脊髓原有病变(包括既往损伤),而此次外伤轻微,其未加重或无明确加重原病变,或此次损伤在非脊柱部位,也即与外伤无关.
Ⅲ组:脊柱脊髓原有病变与此次外伤共存,所致结果与外伤有关.
Ⅳ组:外伤直接导致脊柱脊髓损伤.
二,Ⅲ组依据《损伤参与度评定标准(征求意见稿)》【1】进行结果处理,由两名法医分别评定.全部资料均进行统计学处理,必要之处检验显著性.
结 果
一,一般情况
1000例活体损伤鉴定中,涉及脊柱脊髓鉴定的86例(占8.6%),其中男性56例,女性30例;Ⅰ组22例(25.6%),Ⅱ组13例(15.1%),Ⅲ组18例(20.9%),Ⅳ组33例(38.4%).
1. 年龄特点(见表1).Ⅰ,Ⅳ组年龄分布多集中在青壮年,Ⅱ,Ⅲ组以中老年为多,其与Ⅳ组就36岁以上的进行比较,u=3.5(p<0.01),差别非常显著,符合退行性病变的好发人群.
表1 各组年龄分布特点
年龄组 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计
65 0 1 2 1 4
合计 22 13 18 33 86
2. 损伤部位.腰椎多见占53.5%,其次颈椎26.7%,胸椎17.5%,见表2.
表2. 各组损伤部位
损伤部位 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计
颈椎 5 4 5 9 23
胸椎 1 3 4 7 15
腰椎 16 6 8 16 46
骶椎 0 0 1 1 2
合计 22 13 18 33 86
3. 致伤类型(见表3).Ⅰ～Ⅲ组与Ⅳ组比较,前者以普通伤害为主,后者以意外事故为主,统计学处理,u值为3.9(p<0.01),差别非常显著,说明脊柱脊髓损伤多见于暴力相对较大的事故,而普通伤害较少.
表3 各组致伤类型特点
致伤类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合计(%)
普通伤害 16 8 7 5 36(41.9)
交通事故 5 5 8 15 33(38.4)
其他事故 1 0 3 13 17(19.7)
合 计 22 13 18 33 86(100)
二,Ⅰ组特点
本组医院误诊为外伤性或退行性脊椎病变的占1/3,反映出放射学诊断在活体损伤鉴定中十分重要.
三,Ⅱ,Ⅲ组特点
表4 Ⅱ,Ⅲ组脊柱病变
病 变 n(%)
颈椎病 5(16.1)
颈椎间盘膨出 4(12.9)
胸椎退行性变 1(3.2)
腰椎间盘突/膨出 10(32.3)
腰椎退行性变 4(12.9)
先天畸形/脊椎滑脱 3(9.7)
骨质疏松症 3(9.7)
胸椎结核 1(3.2)
合 计 31(100)
1. Ⅱ,Ⅲ共31例(占36.1%),原有自身疾病见表4,腰椎退行性变与骨质疏松多见椎体楔形变,而易与外伤性压缩性骨折相混淆.
2. 将Ⅲ组18例伤与病共存的案件进行损伤参与度评定,结果如下:(1)损伤参与度1级(25%)的10例.其基本条件:a. 损伤相对较轻,b. 损伤诱发表现典型症状,影响生活和工作有证据证明的,或者较伤前症状明显加重,需住院治疗的.(2)损伤参与度2级(50%)的6例,其中伤后手术治疗的2例.判定条件:a. 损伤有一定程度,b. 损伤在原有疾病的基础上,出现新的病变,或两者难分主次.(3)损伤参与度3级(75%)的2例,其中伤后手术治疗的1例.判定条件:a. 损伤为主要因素,b. 若没有损伤,原有疾病相对稳定,在一般情况下不会出现现在的后果.
四,Ⅳ组特点
1. 24例胸腰椎损伤除3例横突骨折,1例锐器伤及脊髓外,其他20例胸腰椎损伤部位及分类【2】见表5,其中B,F型合并脊髓损伤4例.关于单纯椎体压缩骨折,多由高坠所致,年龄组偏低,椎体压缩明显,临床表现典型,易与退行性楔形变鉴别.
表5 胸腰椎损伤分类*
椎 体 C B S F 合计
T1～T10 2 1 0 1 4
T11～L2 7 3 0 2 12
L3～L5 2 0 1 1 4
合 计 11 4 1 4 20
*C 单纯压缩骨折 B 爆裂型骨折
S 安全带型损伤 F 骨折脱位型损伤
2. 颈椎/脊髓损伤9例,其中挥鞭性损伤和无骨折脱位型脊髓损伤各1例,颈椎骨折及脱位7例,合并脊髓损伤5例.依据Kiwerski法【3】分型,屈曲型骨折脱位3例,压缩型骨折脱位2例,过伸型骨折脱位2例.
3. 本组脊髓损伤有12例造成不同程度的截瘫或四肢瘫,因合并其他损伤,故未统计伤残判定结果.
讨 论
脊柱脊髓涉及法医学鉴定的占8.6%,本文资料表明,法医学鉴定与临床医学诊断有许多不同的特点,依据临床医学的理论和经验,研究法医学问题十分必要.
一,外伤与疾病的关系
在鉴定中经常遇到外伤与自身疾病共存的案件,本文占36%.外伤一般较轻,自身疾病包括脊柱退行性变,先天畸形和骨结核,肿瘤等病变.鉴定时反映出两者关系为:(1)被鉴定人自诉伤前无症状,而伤后出现症状;(2)被鉴定人在轻微外伤后,脊柱病变手术治疗;(3)影像学提示椎体楔形变,并诊断为压缩性骨折的.下面结合常见疾病进行讨论.
1. 腰椎间盘突出症.腰椎间盘膨出一般仅有影像学改变,而无临床症状,但临床诊断腰椎间盘突出症的有25%～30%无症状.鉴定要点:(1)明确伤后是否出现脊髓受压的症状和体征,即腰痛伴坐骨神经痛,因咳嗽,喷嚏等腹压增加而加重;直腿抬高试验低于50o,交叉试验(+),若不能弯腰穿鞋,此与直腿抬高试验同等重要;约50%患者有脊柱侧凸,且多突向左侧,当弯腰时消失,属特异性体征【4】.(2)调查被鉴定人伤前有无影响劳动能力的症状.(3)a 伤前无症状,伤后出现症状;伤前有症状,伤后加重症状,无论经治疗症状在缓解或手术治疗,赔偿全部医疗费,损伤程度原则依损伤评定,损伤参与度75%可考虑评定轻伤;b 伤前伤后无明显变化的,赔偿对症治疗费用.
2. 颈椎病.作者曾就外伤与颈椎病的关系进行探讨【5】,现简要概况如下.(1)创伤性颈椎病(TCS).a 外伤引起急性发病与颈椎椎管矢状径狭小程度有直接关系.b 颈椎椎管正常,外伤使颈部软组织损伤,加之颈椎退行性变,也可引起TCS,但发病在半年,甚至一年以上.(2)外伤后诱发或加重原有颈椎病.上述法医学鉴定可参照腰椎间盘突出症的原则.另外,颈椎病与颈椎间盘突出症不同,在临床诊断中,经常将两者混淆.
3. 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别(见表6).老年骨质疏松症出现椎体压缩性骨折,相当一部分无明确外伤或外力较轻,X线表现骨质疏松及退行性变,发生率最高的椎体为T12,其次是L1,老年人在外伤后出现急性腰背痛,椎体压缩变形,骨质疏松,应考虑此次外伤性压缩骨折.
表5 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别
楔形变 压缩性骨折
年龄 中老年 任何年龄
部位 累及多个椎体,胸腰移行部 单一椎体
(T11～L2),L1为主多见
X线 腰率10mm
二,脊柱脊髓损伤的法医学鉴定
1. 胸腰椎损伤.多由压砸伤和高坠伤为主要原因,有作者统计占此类损伤的72%(n=600)【8】,与本文相同,C型常见(本文占55%).无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折,如C型,轻度B型和S型,保守治疗均可获得良好结果,法医评残时应予注意.
2. 脊柱脊髓损伤.多由交通事故引起.(1)不可忽视无骨折脱位型脊髓损伤与急性颈椎间盘突出症和颈椎病的关系【9】,后者是造成此类损伤的基础,法医学鉴定中 一般认定外伤参与度100%,但应结合损伤轻重确定伤残者生活补助费赔偿比例.(2)压缩型骨折脱位多位于高位颈椎,发生年龄低.有作者认为【10】,在较轻暴力情况下,年龄较大者,易于发生屈曲型脱位,伴或不伴有骨折,法医学鉴定如何掌握尚需进一步研究.(3)法医研究损伤分类有助于分析致伤机理,此点不容忽视.
总之,脊柱脊髓涉及法医学鉴定的问题,反映出该问题有较强的专科性,法医仅根据临床诊断简单套用标准,鉴定的准确性很难保证.借助影像学专家的意见及研究法医学鉴定特点是首选方法.
参考文献
1. 最高人民法院技术局.《损伤参与度评定标准(征求意见稿)》.内部资料,1998
2. 张光铂.胸腰椎损伤的分类与治疗.中国脊柱脊髓杂志 1997;7(4):190
3. Kiwerski J . The influence of the mechanism of cervical spine injury on the degree of the spinal cord lesion. Paraplegia 1991;29:531
4. 马庆军,刘忠军,陈仲强,等.第六届国际腰椎病研究学会高级讲习班演讲综述. 中国脊柱脊髓杂志 1996; 6(1):37
5. 王宁敏,常林.法医学鉴定中的颈椎病问题.湖南法医通讯 1994;7(4):126
6. 戴力扬,贾连顺.骨质疏松与脊柱压缩性骨折.中国脊柱脊髓杂志 1995;5(1):29
7. 李景学,陈凡主编.骨关节X线征.第1版,重庆:科学技术文献出版社重庆分社 1983:76～117
8. 李晨,吴志福,王彦军,等.胸腰椎骨折600例发病分布.中国脊柱脊髓杂志 1996;6(6):272
9. 常林,王宁敏.无骨折脱位型脊髓损伤的法医学鉴定.法庭科学杂志 1995;1(3):114
10. 唐三元,陈庄洪,徐永年,等.颈椎骨折类型与脊髓损伤关系之临床观察.中国脊柱脊髓杂志 1995;5(3):111
作者单位:①北京市高级人民法院法医技术室
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