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以不明热为表现的亚急性甲状腺炎:病例报告及文献回顾以不明热为表现的亚急性甲状腺炎:病例报告及文献回顾
陈裕三* 苏登煌 萧永廉 张天钧
*卫生署丰原医院 内科 台大医学院附设医院 内科
摘 要
亚急性甲状腺炎是一种常被当做不明热或误诊为咽喉炎,但若有想到甲状腺
之问题则很容易证实的疾病.本文报告一名42岁女性,先出现上呼吸道感染症
状,之后持续高烧不退,继而出现甲状腺毒症(thyrotoxicosis).经甲状腺超音波
检查及细针抽吸细胞学检查证实为亚急性甲状腺炎,以prednisolone治疗而病情
迅速获得改善后出院,之后在门诊追踪.亚急性甲状腺炎之临床特点为甲状腺压
痛,ESR上升,thyroglobulin上升,radioactive iodine uptake (RAIU)下降,超音
波为局部低回音,细胞学检查有退化性滤泡细胞及多核巨细胞等.能否诊断出此
病,端看医师之警觉性.虽然此病是一自限性疾病,却可利用药物治疗,使患者
症状减缓的度过病程,而抗生素与抗甲状腺药物则不建议使用.是否复发与永久
性甲状腺功能低下,是追踪病情的主要理由,而触诊及超音波与细针抽吸细胞学
检查是很好的追踪方法,使医师得以掌握病情,以利后续之处置.
关键词:亚急性甲状腺炎 ( Subacute thyroiditis )
甲状腺毒症 ( Thyrotoxicosis )
甲状腺超音波检查 ( Thyroid ultrasonography )
细针抽吸细胞学检查 ( Fine needle aspiration cytology )
前言
对於发烧,大多数医师不太会去考虑到甲状腺疾病,且常忽略病患的颈部检查,
因此亚急性甲状腺炎常被当做不明热处理.除非医师有相当警觉性,才会去想到
亚急性甲状腺炎之诊断.因亚急性甲状腺炎是容易诊断及治疗的疾病,但一般医
师对此病认识较少,因此本文提出此一病例,探讨亚急性甲状腺炎的临床表徵,
诊断,处置与预后,并回顾相关研究,以兹参考.
病例报告
一位42岁女性,过去并无特殊病史.於民国92年7月20日开始发烧头痛,畏
寒及乾咳,於是个案到某地区医院求诊,接著住院做进一步检查.在近二星期的
住院中,仍无法查出发烧之病因,於是开抗生素与NSAIDs让个案出院.个案出
院后仍持续高烧,於民国92年8月6日来台大医院急诊室求诊.当时理学检查
发现体温38.9℃,血压160/83 mmHg,脉搏108次/分,颈部右侧甲状腺有肿大
及轻微压痛.此时个案除了发烧外,并无头痛,咳嗽,腹痛,腹泻,体重减轻或
增加,手抖,心悸等症状.
在影像学检查方面,胸部X光无异常发现,心电图正常,心脏超音波正常,腹
部超音波仅发现胆囊瘜肉.在实验室检查方面发现WBC 6.78 K/μL;ALP 388
U/L;γGT 166 U/L;LDH 500 U/L;尿液检查正常;CRP 4.63 mg/dL;T3 218 ng/dL
( 正常值80-200 ng/dL );T4 15.3μg/dL ( 正常值4.5-12μg/dL );TSH 0.63μ
IU/mL ( 正常值 0.4-6.5 μIU/mL ).於是个案住院做更进一步检查.在住院检查
中,血液培养二套皆阴性;Ferritin 207μg/dL; ANA 1:40-cytoplasmic; C3 200
mg/dL; C4 38.8 mg/dL; S. typhi:H 1:20(-);S. typhi:O 1:40(-);S. paratyphi A
1:20(-);S.paratyphi B 1:20(-);Microsomal antibody 1:40(-);Thyroglobulin antibody
1:40(-).在完整之理学检查后,颈部右侧甲状腺肿大及轻微压痛为最重要发现.
於是在8月12日先安排甲状腺超音波 ( 如图一 ,二 ) 及细针抽吸细胞学检查
( fine needle aspiration cytology, FNAC ) ( 如图三,四 ).甲状腺超音波结果为
multiple hypoechoic heterogeneous patches,是典型亚急性甲状腺炎的超音波表
现.FNAC为发炎变性的滤泡细胞 ( 具网状染色质及小的核仁 ),而证实为亚急
性甲状腺炎.於是给予prednisolone 10 mg tid,病人症状在一天内就缓解.於是
出院,在门诊追踪,现在 prednisolone 5 mg bid,并密切注意有无复发之情形.
讨论
亚急性甲状腺炎是一种不常见,且常被忽略或误诊为咽喉炎1,但却很容易证实
的不明热原因之一2.亚急性甲状腺炎又分成subacute granulomatous thyroiditis
( SAGT,又称De Quervain''s thyroiditis ) 及subacute lymphocytic thyroiditis (SLT,
通常以产后甲状腺炎为表现 ) 3.
SAGT好发於40-50岁的女性,其发生率女性为男性之3-5倍 4,分别为
19.1/100,000人年及 4.4/100,000人年 5.虽然现在认为这是一种病毒感染之后的
发炎反应,却仍缺乏明确的证据13,而在亚急性甲状腺炎发生前三个月内曾有
上呼吸道感染之比例约为15% 5.在此个案中,刚好位於好发年龄,且有上呼吸
道感染之病史.
SAGT其临床表现为甲状腺压痛 ( 93-96% ),发烧 ( 77% ),甲状腺变大 ( 54% ),
体重减轻(52%) 6.在检验方面, ESR上升 (≥20 mm/h, 一般>50 mm/h)者为
100%,RAIU下降 (<14%)者为88%,Thyroglobulin (Tg)上升者为92%,
Thyrotoxicosis约为50% 6,超音波为低回音者为100% 7,而Thyroid Ab (指
anti-thyroid microsomal antibody或anti-thyroglobulin antibody ) 阳性之机会为
7-26 % 6.在病程方面分成四个阶段:( 1 ) 急性期 ( 2 ) 短暂甲状腺功能正常期
( 3 ) 甲状腺功能低下期 ( 4 ) 恢复期.急性期通常超过 3-6 周,有明显的甲状
腺压痛及 thyrotoxicosis,此时的thyrotoxicosis乃是因甲状腺发炎而细胞被破坏
后所释放的甲状腺激素所造成;当释放的甲状腺激素渐渐被代谢时,便进入短暂
甲状腺功能正常期;当甲状腺激素被代谢到不足以提供身体所需时,便进入甲状
腺功能低下期,此时期通常为数周到数月,而约5%病人会变成永久性甲状腺功
能低下;当甲状腺发炎逐渐消除,甲状腺细胞重新恢复分泌甲状腺激素,且甲状
腺功功能正常时,为恢复期 4.在某些研究中认为亚急性甲状腺炎好发於夏秋季
节 8-9,但最近较大型研究显示无季节好发性5.在此个案中,出现甲状腺压痛,
thyrotoxicosis,超音波为多处局部低回音,而microsomal antibody及thyroglobulin
antibody皆为阴性,却没有测ESR,这也显示一般医师较容易忽略此疾病,或因
超音波及细胞学检查取代了ESR检查.在文献中显示有测ESR之比例仅56%5.
至於此个案TSH为何会正常,可能是之前thyrotoxicosis曾将TSH压抑到正常值
以下,而随thyrotoxicosis之减缓而使TSH逐渐恢复,所以TSH才会在正常值之
下限.
当临床遇到甲状腺压痛时,应对下列情况做鉴别诊断:( 1 ) 亚急性甲状腺炎 ( 2 )
急性化脓性甲状腺炎 ( 3 ) 淋巴瘤 ( 4 ) 慢性甲状腺炎,如桥本氏甲状腺炎 ( 5 )
Graves'' disease ( 6 ) amyloidosis
( 7 ) painful amiodarone associated hyperthyroidism (8 ) Pneumocystis carinii
infection ( 9 ) malignancy ( 10 ) hemorrhage10.急性化脓性甲状腺炎非常少见,且
皮肤会红肿,FNAC可以帮助鉴别诊断;慢性甲状腺炎通常WBC及ESR都会比
亚急性甲状腺炎低,且通常microsomal antibody titer会升高;painful Graves''
disease有正常或上升的RAIU,且TSH receptor Ab阳性;淋巴瘤用FNAC就能
与亚急性甲状腺炎做出鉴别诊断,但却不易与桥本氏甲状腺炎做鉴别;
amyloidosis虽然RAIU低,ESR升高,对glucocorticoids反应佳,但通常合并有
身体其他amyloidosis的特徵;Pneumocystis carinii infection虽RAIU低,但其病
史却很明显;malignancy靠FNAC就能做出鉴别诊断;hemorrhage用超音波及
FNAC就能做出鉴别诊断10.虽然此个案并无做RAIU,但从病史,理学检查,
超音波,FNAC即可得到亚急性甲状腺炎之诊断.
由於亚急性甲状腺炎是自限性疾病,治疗与否,无关病程,因此治疗的目的在於
使病患在无症状情况下度过病程.因此在治疗亚急性甲状腺炎方面,可使用β
-blocker针对 transient thyrotoxicosis;NSAIDs用於症状较轻微之甲状腺疼痛;
针对症状较严重者,可使用prednisolone 20-40 mg/d,给予 2-4周以上,再根据
RAIU 或超音波或FNAC,甚至触诊之结果,慢慢减药或停药.在使用prednisolone
24-48 小时内,病患症状很快得到缓解,而在停用prednisolone后,有将近20%
病患甲状腺疼痛会复发,要注意的是使用类固醇药物并不能够预防后续的甲状腺
功能低下的发生.一般而言,在急性期的thyrotoxicosis ,不建议使用抗甲状腺
药物,因为此thyrotoxicosis 是甲状腺被破坏后的释放,而非甲状腺合成新的甲
状腺素.抗生素则通常无效4-5,11.在甲状腺功能低下的时期,可给予甲状腺素
补充,但通常不需长期补充11.有研究指出,在发病一年内所产生的甲状腺功
能低下,日后恢复之比例也不少,不要一旦补充甲状腺素后,就没有停药的考虑
5.即使有很适当的治疗,仍有少数患者会一再的复发,这时候才考虑是否做甲
状腺切除术.至於Irradiation已不再用於治疗亚急性甲状腺炎11.在此个案,予
以prednisolone后,症状在24小时内便得到改善,虽实验室检查有thyrotoxicosis,
却不需使用抗甲状腺药物,之后会追踪其甲状腺功能,以防止其甲状腺功能低下
发生.
在亚急性甲状腺炎预后方面,其复发率从1.4%-9.5% 5,9都有人报告,而约5%
会永久性甲状腺功能低下4.至於可用那些方法来判断或追踪复发呢 有研究指
出RAIU 能帮助医师判断那些是复发之高危险群,若为低RAIU uptake,则显示
仍发炎中,应持续用steroid4.超音波比cytology变化较早改善,且超音波与
cytology呈现相当程度的平行关系 12,因此用超音波来追踪病情,不失为一方
便且有效的方式.至於复发的临床表现与第一次发病有何差异呢 就复发与第一
次发病相比较,复发的ESR比第一次发病小且病程亦较短 9.因此对於此个案,
我们将采用超音波与FNAC来追踪其病情.
此外,在亚急性甲状腺炎的次分类中,另一种为SLT,通常指产后甲状腺炎.产
后甲状腺炎通常在分娩后4-6周内会出现甲状腺功能亢进之症状,随之出现甲状
腺功能低下,然后又恢复正常甲状腺功能3.而产后甲状腺炎通常antithyroid Ab
阳性,且可用以预测long-term hypothyroidism,但对於其他的甲状腺炎,antithyroid
Ab并无法预测long-term hypothyroidism 8.此病通常甲状腺不会疼痛,ESR通常
不升高13.很显然此个案不属於此次分类,而是SAGT.
结论
亚急性甲状腺炎是一种常被忽略,但却很容易证实的不明热原因之一.其临床特
点为甲状腺压痛,ESR上升,thyroglobulin上升,RAIU下降,超音波为低回音,
能否诊断出此病,端看医师之警觉性.虽然此病是一自限性疾病,却可利用药物
治疗,使患者无症状的度过病程,而抗生素与抗甲状腺药物不建议使用.是否复
发与造成永久性甲状腺功能低下,是追踪病情的主要理由,而超音波与FNAC
是很好的追踪工具,使医师得以掌握病情,以利后续之处置.
参考文献
1.Bianda T, Schmid C. De Quervain''s subacute thyroiditis presenting as a painless
solitary thyroid nodule. Postgrad Med J 1998; 74: 602-3.
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Postgrad Med J 1999; 75: 497-8.
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laboratory, and scintigraphic manifestations of subacute and chronic thyroiditis. Clin
Nucl Med 1993; 18: 302-6.
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Am Fam Physician 2000; 61: 1047-52.
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study. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2100-5.
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Chin Med J 1989; 43: 113-8.
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follow-up of subacute thyroiditis. Thyroid 1997; 7: 45-50.
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needle aspiration cytology in subacute thyroiditis. Acta Cytol 1997; 41: 238-43.
13.Elizabeth NP, Alan PF, Lewis EB. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55.
图一:甲状腺超音波检查显示右侧甲状腺局部低回音.
图二:甲状腺超音波检查显示左侧甲状腺局部低回音.
图三:FNAC显示裸核成群的滤泡细胞,并出现空泡旁颗粒(paravacuolar granules)
(刘氏染色,400倍).
图四:FNAC显示变性的滤泡细胞,具网状染色质 (刘氏染色,400倍).
Subacute Thyroiditis Presenting as Fever of Unknown Origin:
A Case Report and Literature Review
Yu-San Chen*, Deng-Huang Su , Yung-Lien Hsiao, and Tien-Chun Chang
* Department of Internal Medicine, Feng Yuan Hospital, Department of Health,
Executive Yuan, R.O.C.
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine,
National Taiwan University Hospital, College of Medicine, National Taiwan
University
Subacute thyroiditis (SAT) is often overlooked and misdiagnosed as pharyngitis, but
well documented cause of fever of unknown origin. We hereby reported a case of
fever of unknown origin in a 42-year-old female with SAT. She presented with high
fever for more than two weeks and previous history of upper respiratory infection,
followed by thyrotoxicosis. After the examinations of thyroid sonography and fine
needle aspiration cytology (FNAC), the diagnosis of SAT was confirmed. She was
administrated with prednisolone. The symptoms and signs were improved
dramatically. The clinical manifestations of SAT are painful thyroid, a rise in ESR and
thyroglobulin, depressed RAIU and echoic hypogenisity. Depending on the
physician''s attitude and local availability, FNAC, ultrasound or scintigraphy may
support the diagnosis. Although SAT is a self-limited disease, the purpose of
medications is for relief of symptom only. Therapy with antithyroid agents and
antibiotics is not suggested. The reason for follow-up of SAT is to survey the relapse
and permanent hypothyroidism. Physical examination and thyroid sonography and
FNAC are the convenient methods for the physician to follow up and further
management of SAT. (J Intern Med Taiwan 2004; 15: 30-34 )
394238
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陈裕三* 苏登煌 萧永廉 张天钧
*卫生署丰原医院 内科 台大医学院附设医院 内科
摘 要
亚急性甲状腺炎是一种常被当做不明热或误诊为咽喉炎,但若有想到甲状腺
之问题则很容易证实的疾病.本文报告一名42岁女性,先出现上呼吸道感染症
状,之后持续高烧不退,继而出现甲状腺毒症(thyrotoxicosis).经甲状腺超音波
检查及细针抽吸细胞学检查证实为亚急性甲状腺炎,以prednisolone治疗而病情
迅速获得改善后出院,之后在门诊追踪.亚急性甲状腺炎之临床特点为甲状腺压
痛,ESR上升,thyroglobulin上升,radioactive iodine uptake (RAIU)下降,超音
波为局部低回音,细胞学检查有退化性滤泡细胞及多核巨细胞等.能否诊断出此
病,端看医师之警觉性.虽然此病是一自限性疾病,却可利用药物治疗,使患者
症状减缓的度过病程,而抗生素与抗甲状腺药物则不建议使用.是否复发与永久
性甲状腺功能低下,是追踪病情的主要理由,而触诊及超音波与细针抽吸细胞学
检查是很好的追踪方法,使医师得以掌握病情,以利后续之处置.
关键词:亚急性甲状腺炎 ( Subacute thyroiditis )
甲状腺毒症 ( Thyrotoxicosis )
甲状腺超音波检查 ( Thyroid ultrasonography )
细针抽吸细胞学检查 ( Fine needle aspiration cytology )
前言
对於发烧,大多数医师不太会去考虑到甲状腺疾病,且常忽略病患的颈部检查,
因此亚急性甲状腺炎常被当做不明热处理.除非医师有相当警觉性,才会去想到
亚急性甲状腺炎之诊断.因亚急性甲状腺炎是容易诊断及治疗的疾病,但一般医
师对此病认识较少,因此本文提出此一病例,探讨亚急性甲状腺炎的临床表徵,
诊断,处置与预后,并回顾相关研究,以兹参考.
病例报告
一位42岁女性,过去并无特殊病史.於民国92年7月20日开始发烧头痛,畏
寒及乾咳,於是个案到某地区医院求诊,接著住院做进一步检查.在近二星期的
住院中,仍无法查出发烧之病因,於是开抗生素与NSAIDs让个案出院.个案出
院后仍持续高烧,於民国92年8月6日来台大医院急诊室求诊.当时理学检查
发现体温38.9℃,血压160/83 mmHg,脉搏108次/分,颈部右侧甲状腺有肿大
及轻微压痛.此时个案除了发烧外,并无头痛,咳嗽,腹痛,腹泻,体重减轻或
增加,手抖,心悸等症状.
在影像学检查方面,胸部X光无异常发现,心电图正常,心脏超音波正常,腹
部超音波仅发现胆囊瘜肉.在实验室检查方面发现WBC 6.78 K/μL;ALP 388
U/L;γGT 166 U/L;LDH 500 U/L;尿液检查正常;CRP 4.63 mg/dL;T3 218 ng/dL
( 正常值80-200 ng/dL );T4 15.3μg/dL ( 正常值4.5-12μg/dL );TSH 0.63μ
IU/mL ( 正常值 0.4-6.5 μIU/mL ).於是个案住院做更进一步检查.在住院检查
中,血液培养二套皆阴性;Ferritin 207μg/dL; ANA 1:40-cytoplasmic; C3 200
mg/dL; C4 38.8 mg/dL; S. typhi:H 1:20(-);S. typhi:O 1:40(-);S. paratyphi A
1:20(-);S.paratyphi B 1:20(-);Microsomal antibody 1:40(-);Thyroglobulin antibody
1:40(-).在完整之理学检查后,颈部右侧甲状腺肿大及轻微压痛为最重要发现.
於是在8月12日先安排甲状腺超音波 ( 如图一 ,二 ) 及细针抽吸细胞学检查
( fine needle aspiration cytology, FNAC ) ( 如图三,四 ).甲状腺超音波结果为
multiple hypoechoic heterogeneous patches,是典型亚急性甲状腺炎的超音波表
现.FNAC为发炎变性的滤泡细胞 ( 具网状染色质及小的核仁 ),而证实为亚急
性甲状腺炎.於是给予prednisolone 10 mg tid,病人症状在一天内就缓解.於是
出院,在门诊追踪,现在 prednisolone 5 mg bid,并密切注意有无复发之情形.
讨论
亚急性甲状腺炎是一种不常见,且常被忽略或误诊为咽喉炎1,但却很容易证实
的不明热原因之一2.亚急性甲状腺炎又分成subacute granulomatous thyroiditis
( SAGT,又称De Quervain''s thyroiditis ) 及subacute lymphocytic thyroiditis (SLT,
通常以产后甲状腺炎为表现 ) 3.
SAGT好发於40-50岁的女性,其发生率女性为男性之3-5倍 4,分别为
19.1/100,000人年及 4.4/100,000人年 5.虽然现在认为这是一种病毒感染之后的
发炎反应,却仍缺乏明确的证据13,而在亚急性甲状腺炎发生前三个月内曾有
上呼吸道感染之比例约为15% 5.在此个案中,刚好位於好发年龄,且有上呼吸
道感染之病史.
SAGT其临床表现为甲状腺压痛 ( 93-96% ),发烧 ( 77% ),甲状腺变大 ( 54% ),
体重减轻(52%) 6.在检验方面, ESR上升 (≥20 mm/h, 一般>50 mm/h)者为
100%,RAIU下降 (<14%)者为88%,Thyroglobulin (Tg)上升者为92%,
Thyrotoxicosis约为50% 6,超音波为低回音者为100% 7,而Thyroid Ab (指
anti-thyroid microsomal antibody或anti-thyroglobulin antibody ) 阳性之机会为
7-26 % 6.在病程方面分成四个阶段:( 1 ) 急性期 ( 2 ) 短暂甲状腺功能正常期
( 3 ) 甲状腺功能低下期 ( 4 ) 恢复期.急性期通常超过 3-6 周,有明显的甲状
腺压痛及 thyrotoxicosis,此时的thyrotoxicosis乃是因甲状腺发炎而细胞被破坏
后所释放的甲状腺激素所造成;当释放的甲状腺激素渐渐被代谢时,便进入短暂
甲状腺功能正常期;当甲状腺激素被代谢到不足以提供身体所需时,便进入甲状
腺功能低下期,此时期通常为数周到数月,而约5%病人会变成永久性甲状腺功
能低下;当甲状腺发炎逐渐消除,甲状腺细胞重新恢复分泌甲状腺激素,且甲状
腺功功能正常时,为恢复期 4.在某些研究中认为亚急性甲状腺炎好发於夏秋季
节 8-9,但最近较大型研究显示无季节好发性5.在此个案中,出现甲状腺压痛,
thyrotoxicosis,超音波为多处局部低回音,而microsomal antibody及thyroglobulin
antibody皆为阴性,却没有测ESR,这也显示一般医师较容易忽略此疾病,或因
超音波及细胞学检查取代了ESR检查.在文献中显示有测ESR之比例仅56%5.
至於此个案TSH为何会正常,可能是之前thyrotoxicosis曾将TSH压抑到正常值
以下,而随thyrotoxicosis之减缓而使TSH逐渐恢复,所以TSH才会在正常值之
下限.
当临床遇到甲状腺压痛时,应对下列情况做鉴别诊断:( 1 ) 亚急性甲状腺炎 ( 2 )
急性化脓性甲状腺炎 ( 3 ) 淋巴瘤 ( 4 ) 慢性甲状腺炎,如桥本氏甲状腺炎 ( 5 )
Graves'' disease ( 6 ) amyloidosis
( 7 ) painful amiodarone associated hyperthyroidism (8 ) Pneumocystis carinii
infection ( 9 ) malignancy ( 10 ) hemorrhage10.急性化脓性甲状腺炎非常少见,且
皮肤会红肿,FNAC可以帮助鉴别诊断;慢性甲状腺炎通常WBC及ESR都会比
亚急性甲状腺炎低,且通常microsomal antibody titer会升高;painful Graves''
disease有正常或上升的RAIU,且TSH receptor Ab阳性;淋巴瘤用FNAC就能
与亚急性甲状腺炎做出鉴别诊断,但却不易与桥本氏甲状腺炎做鉴别;
amyloidosis虽然RAIU低,ESR升高,对glucocorticoids反应佳,但通常合并有
身体其他amyloidosis的特徵;Pneumocystis carinii infection虽RAIU低,但其病
史却很明显;malignancy靠FNAC就能做出鉴别诊断;hemorrhage用超音波及
FNAC就能做出鉴别诊断10.虽然此个案并无做RAIU,但从病史,理学检查,
超音波,FNAC即可得到亚急性甲状腺炎之诊断.
由於亚急性甲状腺炎是自限性疾病,治疗与否,无关病程,因此治疗的目的在於
使病患在无症状情况下度过病程.因此在治疗亚急性甲状腺炎方面,可使用β
-blocker针对 transient thyrotoxicosis;NSAIDs用於症状较轻微之甲状腺疼痛;
针对症状较严重者,可使用prednisolone 20-40 mg/d,给予 2-4周以上,再根据
RAIU 或超音波或FNAC,甚至触诊之结果,慢慢减药或停药.在使用prednisolone
24-48 小时内,病患症状很快得到缓解,而在停用prednisolone后,有将近20%
病患甲状腺疼痛会复发,要注意的是使用类固醇药物并不能够预防后续的甲状腺
功能低下的发生.一般而言,在急性期的thyrotoxicosis ,不建议使用抗甲状腺
药物,因为此thyrotoxicosis 是甲状腺被破坏后的释放,而非甲状腺合成新的甲
状腺素.抗生素则通常无效4-5,11.在甲状腺功能低下的时期,可给予甲状腺素
补充,但通常不需长期补充11.有研究指出,在发病一年内所产生的甲状腺功
能低下,日后恢复之比例也不少,不要一旦补充甲状腺素后,就没有停药的考虑
5.即使有很适当的治疗,仍有少数患者会一再的复发,这时候才考虑是否做甲
状腺切除术.至於Irradiation已不再用於治疗亚急性甲状腺炎11.在此个案,予
以prednisolone后,症状在24小时内便得到改善,虽实验室检查有thyrotoxicosis,
却不需使用抗甲状腺药物,之后会追踪其甲状腺功能,以防止其甲状腺功能低下
发生.
在亚急性甲状腺炎预后方面,其复发率从1.4%-9.5% 5,9都有人报告,而约5%
会永久性甲状腺功能低下4.至於可用那些方法来判断或追踪复发呢 有研究指
出RAIU 能帮助医师判断那些是复发之高危险群,若为低RAIU uptake,则显示
仍发炎中,应持续用steroid4.超音波比cytology变化较早改善,且超音波与
cytology呈现相当程度的平行关系 12,因此用超音波来追踪病情,不失为一方
便且有效的方式.至於复发的临床表现与第一次发病有何差异呢 就复发与第一
次发病相比较,复发的ESR比第一次发病小且病程亦较短 9.因此对於此个案,
我们将采用超音波与FNAC来追踪其病情.
此外,在亚急性甲状腺炎的次分类中,另一种为SLT,通常指产后甲状腺炎.产
后甲状腺炎通常在分娩后4-6周内会出现甲状腺功能亢进之症状,随之出现甲状
腺功能低下,然后又恢复正常甲状腺功能3.而产后甲状腺炎通常antithyroid Ab
阳性,且可用以预测long-term hypothyroidism,但对於其他的甲状腺炎,antithyroid
Ab并无法预测long-term hypothyroidism 8.此病通常甲状腺不会疼痛,ESR通常
不升高13.很显然此个案不属於此次分类,而是SAGT.
结论
亚急性甲状腺炎是一种常被忽略,但却很容易证实的不明热原因之一.其临床特
点为甲状腺压痛,ESR上升,thyroglobulin上升,RAIU下降,超音波为低回音,
能否诊断出此病,端看医师之警觉性.虽然此病是一自限性疾病,却可利用药物
治疗,使患者无症状的度过病程,而抗生素与抗甲状腺药物不建议使用.是否复
发与造成永久性甲状腺功能低下,是追踪病情的主要理由,而超音波与FNAC
是很好的追踪工具,使医师得以掌握病情,以利后续之处置.
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图一:甲状腺超音波检查显示右侧甲状腺局部低回音.
图二:甲状腺超音波检查显示左侧甲状腺局部低回音.
图三:FNAC显示裸核成群的滤泡细胞,并出现空泡旁颗粒(paravacuolar granules)
(刘氏染色,400倍).
图四:FNAC显示变性的滤泡细胞,具网状染色质 (刘氏染色,400倍).
Subacute Thyroiditis Presenting as Fever of Unknown Origin:
A Case Report and Literature Review
Yu-San Chen*, Deng-Huang Su , Yung-Lien Hsiao, and Tien-Chun Chang
* Department of Internal Medicine, Feng Yuan Hospital, Department of Health,
Executive Yuan, R.O.C.
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine,
National Taiwan University Hospital, College of Medicine, National Taiwan
University
Subacute thyroiditis (SAT) is often overlooked and misdiagnosed as pharyngitis, but
well documented cause of fever of unknown origin. We hereby reported a case of
fever of unknown origin in a 42-year-old female with SAT. She presented with high
fever for more than two weeks and previous history of upper respiratory infection,
followed by thyrotoxicosis. After the examinations of thyroid sonography and fine
needle aspiration cytology (FNAC), the diagnosis of SAT was confirmed. She was
administrated with prednisolone. The symptoms and signs were improved
dramatically. The clinical manifestations of SAT are painful thyroid, a rise in ESR and
thyroglobulin, depressed RAIU and echoic hypogenisity. Depending on the
physician''s attitude and local availability, FNAC, ultrasound or scintigraphy may
support the diagnosis. Although SAT is a self-limited disease, the purpose of
medications is for relief of symptom only. Therapy with antithyroid agents and
antibiotics is not suggested. The reason for follow-up of SAT is to survey the relapse
and permanent hypothyroidism. Physical examination and thyroid sonography and
FNAC are the convenient methods for the physician to follow up and further
management of SAT. (J Intern Med Taiwan 2004; 15: 30-34 )
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