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二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全 论著
二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全
杨康,杨军民,王明荣,曾会昌
(第三军医大学西南医院胸心外科重庆!"""#$)
摘要:目的总结二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全%&例的经验.方法''"""年(月''""%年%''月,对%&例二尖瓣关闭不
全患者施行二尖瓣成形术.其中单纯二尖瓣关闭不全&例,合并继发孔房间隔缺损!例,室间隔缺损)例.结果全部病人康复
出院,其中%!例随访''%&个月,心功能*级%#例,**级%例.彩色多谱勒超声心动图复查:&例无返流,(例极轻度返流,''例轻度返
流.结论二尖瓣成形术是治疗非风湿性二尖瓣关闭不全的优选方法,准确的成形技术是手术成功的关键.
关键词:瓣膜成形;二尖瓣关闭不全
中图分类号:+)(!,''文献标识码:-文章编号:%""".&/%%(''""'')"(."#/''."''
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二尖瓣疾病的外科治疗主要有两种基本术式:二尖瓣成形
术(9:@=4AD4AD = H4:=<KL)和二尖瓣置换术(9:@=4AD4AD = HA4I .
9 5@<K+).由于二尖瓣成形术后血栓发生率低,无抗凝引起
的并发症,能较好的保护左室功能,在国外已成为治疗非风湿
性二尖瓣疾病的首选术式.在我国由于经济和外科技术等原
因,二尖瓣成形术还未得到广泛接受和开展.''"""年(月''""%
年%''月,我们对%&例二尖瓣关闭不全的患者施行了二尖瓣成
形术,收到了良好的效果.
临床资料
@ 一般资料本组 A例中,男(例,女%''例.年龄&个月&"
岁,平均%)B&岁.术前心功能(10S-)**级$例,***级&例,*K
级''例.术前彩色多谱勒超声心动图检查示二尖瓣重度返流
%(例,中度返流''例.单纯二尖瓣关闭不全&例,其中先天性
心脏病二尖瓣关闭不全!例,二尖瓣退行性变#例;合并房间隔
缺损!例,均为继发孔房间隔缺损伴二尖瓣关闭不全,部分房
室管畸形二尖瓣裂不收入本组;合并室间隔缺损)例.
@B手术方法正中切口,常规建立体外循环,心脏停跳后经
右房,房间隔切口或房缺探查二尖瓣,经二尖瓣口左室注水试
验仔细观察二尖瓣返流的部位,仔细检查瓣环,瓣叶,腱索和乳
头肌,判断二尖瓣关闭不全的病变类形,确定修复方案.术中
运用的修复技术有:人工瓣环成形术(#例),V4O交界缝缩瓣环
成形术(%''例),后瓣矩形切除(''例),腱索缩短(!例),选择性
后瓣环缝缩成形术(''例).
B结果
全组无严重并发症和死亡病例.术后%''例心脏杂音消
失,#例残留%WK*级杂音,''例残留''WK*级杂音.失访#例,%!
例随访''%&个月,心功能*级%#例,**级%例.彩色多谱勒超声
心动图复查:&例无返流,(例极轻度返流(线状返流),''例轻度
返流.
C讨论
C@ 手术适应症与二尖瓣置换术相比,二尖瓣成形术有以下
优点.
C@ @ 保留瓣膜及瓣下正常结构,保护左室功能,手术死亡率
低,远期效果好[%,''].
C@ @B如果术后患者保持窦性心律,则不需永久抗凝,大大减
少了血栓栓塞和抗凝治疗的危险;此外,二尖瓣成形术后心内
膜炎也较罕见.
C@ @C对于儿童患者,由于瓣环的限制只能置换小形号的人工
瓣,成年后多需二次瓣膜置换术;成功的瓣膜成形术可大大减
少这种可能性.并且,儿童瓣膜置换死亡率高,随年龄降低危
险性增加[#,!].
因此,对非风湿性二尖瓣关闭不全的患者均应尽可能施行
二尖瓣成形术.本组%&例病人中,&例因单纯二尖瓣关闭不全
手术,其中#例为二尖瓣退行性变的老年患者,均有明显瓣环
扩大变形,%例有腱索病变;其余!例为先天性二尖瓣关闭不全
的儿童患者,''例单纯瓣环扩大,''例合并腱索异常,所有病人
重度二尖瓣返流,成形术后效果良好.合并其他先天性心脏畸
形的患者,二尖瓣关闭不全可以系原发性二尖瓣病变所致,也
可以因继发性瓣环扩大引起.本组%"例属于这种情况,且心
脏明显扩大,心功能差.对于这类患者,在纠正心内畸形的同
时,更应该同期行二尖瓣成形术,以彻底纠正血液动力学异常,
降低手术风险,改善远期效果.
CBB手术时机腱索和乳头肌断裂所致的急性二尖瓣关闭不
全,由于左心容量负荷骤然增加,造成左室功能减退,病人症状
重,甚至出现心源性休克.对此类患者应该立即手术[(,)].慢
性二尖瓣关闭不全的手术时机一直存在争议,有人认为应该在
出现症状前手术,也有人认为应该在出现症状后手术.事实
上,心功能减退的症状与左室功能损害并无良好的相关性.心
功能减退的症状与左房压和肺静脉压升高有关,而左房压和肺
静脉压升高与否取决于左房对容量负荷的反应.如果左房顺
应性好,左房随容量负荷的增加而扩大,左房和肺静脉压升高
不明显,病人出现症状较晚;反之,病人出现症状较早.慢性二
''/#重庆医学''""''年(月第#%卷第(期
尖瓣关闭不全的病人可以长期无症状,而左室功能已明显受
损.因此,重度二尖瓣关闭不全的病人不管有无症状均应尽早
接受手术,等待病人出现明显症状再实施手术可能增加手术风
险,降低手术疗效[!].
!"!手术要点二尖瓣瓣成形术难度较大,原因在于引起关
闭不全的瓣膜病变变异大,手术的个体化要求高."#$%&''()&$根
据瓣叶运动情况将二尖瓣关闭不全的病变分为*形[+].,形瓣
叶运动正常,主要病变是瓣环扩大和瓣叶裂.,,形瓣叶脱垂,由
腱索,乳头肌延长,断裂和腱索缺如引起.,,,形瓣膜运动受限,
主要病变有乳头肌融合,腱索缩短,降落伞形瓣和吊床样瓣.
这一分形已被广泛接受,有助于二尖瓣成形术的规范化和标准
化.针对二尖瓣关闭不全的成形主要有-项基本技术:瓣环成
形,后瓣矩形切除,腱索缩短和瓣叶转移,近年来在此基础上出
现许多改良技术.多数情况下,二尖瓣关闭不全由复合病变引
起,因此手术中往往需要运用两种以上的技术.本组病变均属
,形和,,形,手术中运用人工瓣环成形加腱索缩短.例,交界缝
缩成形加腱索缩短.例,选择形后瓣环缝缩成形和后瓣矩形切
除各.例,共+例患者需要纠正.种病变.余下/例行单纯瓣
环成形术,其中0例成人行单纯人工瓣环成形术,其余+例先天
性房,室间隔缺损患者行单纯交界缝缩成形术.对成年患者应
选择人工瓣环术,远期效果优于选择性瓣环成形术;对01岁以
下的儿童患者则行选择性瓣环成形术,以免置入过小的人工瓣
环,限制二尖瓣环的生长发育.
本组病例的治疗中我们有几点体会.
!"!"#术前手术医生应和超声科医生共同研究,判断病变的类
形,做到心中有数,初步确定手术方案.
!"!"$术中二尖瓣的良好显露极为重要.心包切开后吊紧右
侧心包使心脏向左转位,常规经右房,房间隔切口显露二尖瓣,
探查时应看到二尖瓣全貌并注意勿使瓣环受压以保持二尖瓣
的自然形态.显露较差时可分别在两个交界行褥式缝合并向
术者拉紧缝线,由此能获得良好显露.
!"!"!系统准确探查并制定合理的成形技术是手术成功的关
键.将后接冲洗球的尿管放入左室,反复灌注生理盐水观察瓣
膜返流情况有助于判断病变的类形和部位.
!"!"%成形后左室注水试验是简单可靠的方法.如左室充盈,
瓣膜隆起关闭良好,前后瓣叶充分接触,说明手术准确,心脏复
跳后一般不会出现轻度以上的返流.
!"!"&所有成形手术均应做好瓣膜置换的准备,反复成形失败
应行瓣膜置换术.
参考文献:
[0]23''45&467,,89)'':&$;,&(#9 7&@(A&''($)4B9#$%&$C
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(上接第*/0页)压和难治性高血压,及时的病情监测和干预
将有利于恶性高血压和难治性高血压的早期诊断和防治,减少
由此引起的心脑血管疾病的发生和发展,降低人群死亡率.本
研究还发现抗!
0
C受体自身抗体阳性的病人较此抗体阴性的病
人其抗NG0受体自身抗体阳性率明显增高,同时,由于这两种
自身抗体的阳性情况存在相关,同时检测这两种自身抗体,将
更有利于重度难治性高血压的诊断,提高重度及难治性高血压
检出的特异性和敏感性,并可对难治性高血压病人进一步的用
药选择提供更有价值的证据,对重度及难治性高血压的诊断,
预后评价及抗高血压药物选择具有重要的指导意义.
参考文献:
[0]SBI7 U3)DDB''&EOE(&D45#'':&E5#A&#$39&)''5O%&$(&''E)3''
[F] FKO%&$(&''E,0//P,0*:0.P/
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南(第二版)[I] 北京:科学出版社,0//+
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&%)(3%&3''#9%5#0C#H$&''&$:)4$&4&%(3$E)''%#()&''(ER)(5D#9):''#''(
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[!]王容美,刘希平 妊娠高血压患者血清抗心磷脂抗体的检测
及临床意义[F] 重庆医学,0///,.+:01 (下转第-11页)
*/*重庆医学.11.年P月第*0卷第P期
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二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全
杨康,杨军民,王明荣,曾会昌
(第三军医大学西南医院胸心外科重庆!"""#$)
摘要:目的总结二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全%&例的经验.方法''"""年(月''""%年%''月,对%&例二尖瓣关闭不
全患者施行二尖瓣成形术.其中单纯二尖瓣关闭不全&例,合并继发孔房间隔缺损!例,室间隔缺损)例.结果全部病人康复
出院,其中%!例随访''%&个月,心功能*级%#例,**级%例.彩色多谱勒超声心动图复查:&例无返流,(例极轻度返流,''例轻度返
流.结论二尖瓣成形术是治疗非风湿性二尖瓣关闭不全的优选方法,准确的成形技术是手术成功的关键.
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*&81:D4AD = H4:=;9:@=4A= 68=6:@4@:>5
二尖瓣疾病的外科治疗主要有两种基本术式:二尖瓣成形
术(9:@=4AD4AD = H4:=<KL)和二尖瓣置换术(9:@=4AD4AD = HA4I .
9 5@<K+).由于二尖瓣成形术后血栓发生率低,无抗凝引起
的并发症,能较好的保护左室功能,在国外已成为治疗非风湿
性二尖瓣疾病的首选术式.在我国由于经济和外科技术等原
因,二尖瓣成形术还未得到广泛接受和开展.''"""年(月''""%
年%''月,我们对%&例二尖瓣关闭不全的患者施行了二尖瓣成
形术,收到了良好的效果.
临床资料
@ 一般资料本组 A例中,男(例,女%''例.年龄&个月&"
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%(例,中度返流''例.单纯二尖瓣关闭不全&例,其中先天性
心脏病二尖瓣关闭不全!例,二尖瓣退行性变#例;合并房间隔
缺损!例,均为继发孔房间隔缺损伴二尖瓣关闭不全,部分房
室管畸形二尖瓣裂不收入本组;合并室间隔缺损)例.
@B手术方法正中切口,常规建立体外循环,心脏停跳后经
右房,房间隔切口或房缺探查二尖瓣,经二尖瓣口左室注水试
验仔细观察二尖瓣返流的部位,仔细检查瓣环,瓣叶,腱索和乳
头肌,判断二尖瓣关闭不全的病变类形,确定修复方案.术中
运用的修复技术有:人工瓣环成形术(#例),V4O交界缝缩瓣环
成形术(%''例),后瓣矩形切除(''例),腱索缩短(!例),选择性
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B结果
全组无严重并发症和死亡病例.术后%''例心脏杂音消
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例随访''%&个月,心功能*级%#例,**级%例.彩色多谱勒超声
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返流.
C讨论
C@ 手术适应症与二尖瓣置换术相比,二尖瓣成形术有以下
优点.
C@ @ 保留瓣膜及瓣下正常结构,保护左室功能,手术死亡率
低,远期效果好[%,''].
C@ @B如果术后患者保持窦性心律,则不需永久抗凝,大大减
少了血栓栓塞和抗凝治疗的危险;此外,二尖瓣成形术后心内
膜炎也较罕见.
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瓣,成年后多需二次瓣膜置换术;成功的瓣膜成形术可大大减
少这种可能性.并且,儿童瓣膜置换死亡率高,随年龄降低危
险性增加[#,!].
因此,对非风湿性二尖瓣关闭不全的患者均应尽可能施行
二尖瓣成形术.本组%&例病人中,&例因单纯二尖瓣关闭不全
手术,其中#例为二尖瓣退行性变的老年患者,均有明显瓣环
扩大变形,%例有腱索病变;其余!例为先天性二尖瓣关闭不全
的儿童患者,''例单纯瓣环扩大,''例合并腱索异常,所有病人
重度二尖瓣返流,成形术后效果良好.合并其他先天性心脏畸
形的患者,二尖瓣关闭不全可以系原发性二尖瓣病变所致,也
可以因继发性瓣环扩大引起.本组%"例属于这种情况,且心
脏明显扩大,心功能差.对于这类患者,在纠正心内畸形的同
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降低手术风险,改善远期效果.
CBB手术时机腱索和乳头肌断裂所致的急性二尖瓣关闭不
全,由于左心容量负荷骤然增加,造成左室功能减退,病人症状
重,甚至出现心源性休克.对此类患者应该立即手术[(,)].慢
性二尖瓣关闭不全的手术时机一直存在争议,有人认为应该在
出现症状前手术,也有人认为应该在出现症状后手术.事实
上,心功能减退的症状与左室功能损害并无良好的相关性.心
功能减退的症状与左房压和肺静脉压升高有关,而左房压和肺
静脉压升高与否取决于左房对容量负荷的反应.如果左房顺
应性好,左房随容量负荷的增加而扩大,左房和肺静脉压升高
不明显,病人出现症状较晚;反之,病人出现症状较早.慢性二
''/#重庆医学''""''年(月第#%卷第(期
尖瓣关闭不全的病人可以长期无症状,而左室功能已明显受
损.因此,重度二尖瓣关闭不全的病人不管有无症状均应尽早
接受手术,等待病人出现明显症状再实施手术可能增加手术风
险,降低手术疗效[!].
!"!手术要点二尖瓣瓣成形术难度较大,原因在于引起关
闭不全的瓣膜病变变异大,手术的个体化要求高."#$%&''()&$根
据瓣叶运动情况将二尖瓣关闭不全的病变分为*形[+].,形瓣
叶运动正常,主要病变是瓣环扩大和瓣叶裂.,,形瓣叶脱垂,由
腱索,乳头肌延长,断裂和腱索缺如引起.,,,形瓣膜运动受限,
主要病变有乳头肌融合,腱索缩短,降落伞形瓣和吊床样瓣.
这一分形已被广泛接受,有助于二尖瓣成形术的规范化和标准
化.针对二尖瓣关闭不全的成形主要有-项基本技术:瓣环成
形,后瓣矩形切除,腱索缩短和瓣叶转移,近年来在此基础上出
现许多改良技术.多数情况下,二尖瓣关闭不全由复合病变引
起,因此手术中往往需要运用两种以上的技术.本组病变均属
,形和,,形,手术中运用人工瓣环成形加腱索缩短.例,交界缝
缩成形加腱索缩短.例,选择形后瓣环缝缩成形和后瓣矩形切
除各.例,共+例患者需要纠正.种病变.余下/例行单纯瓣
环成形术,其中0例成人行单纯人工瓣环成形术,其余+例先天
性房,室间隔缺损患者行单纯交界缝缩成形术.对成年患者应
选择人工瓣环术,远期效果优于选择性瓣环成形术;对01岁以
下的儿童患者则行选择性瓣环成形术,以免置入过小的人工瓣
环,限制二尖瓣环的生长发育.
本组病例的治疗中我们有几点体会.
!"!"#术前手术医生应和超声科医生共同研究,判断病变的类
形,做到心中有数,初步确定手术方案.
!"!"$术中二尖瓣的良好显露极为重要.心包切开后吊紧右
侧心包使心脏向左转位,常规经右房,房间隔切口显露二尖瓣,
探查时应看到二尖瓣全貌并注意勿使瓣环受压以保持二尖瓣
的自然形态.显露较差时可分别在两个交界行褥式缝合并向
术者拉紧缝线,由此能获得良好显露.
!"!"!系统准确探查并制定合理的成形技术是手术成功的关
键.将后接冲洗球的尿管放入左室,反复灌注生理盐水观察瓣
膜返流情况有助于判断病变的类形和部位.
!"!"%成形后左室注水试验是简单可靠的方法.如左室充盈,
瓣膜隆起关闭良好,前后瓣叶充分接触,说明手术准确,心脏复
跳后一般不会出现轻度以上的返流.
!"!"&所有成形手术均应做好瓣膜置换的准备,反复成形失败
应行瓣膜置换术.
参考文献:
[0]23''45&467,,89)'':&$;,&(#9 7&@(A&''($)4B9#$%&$C
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(上接第*/0页)压和难治性高血压,及时的病情监测和干预
将有利于恶性高血压和难治性高血压的早期诊断和防治,减少
由此引起的心脑血管疾病的发生和发展,降低人群死亡率.本
研究还发现抗!
0
C受体自身抗体阳性的病人较此抗体阴性的病
人其抗NG0受体自身抗体阳性率明显增高,同时,由于这两种
自身抗体的阳性情况存在相关,同时检测这两种自身抗体,将
更有利于重度难治性高血压的诊断,提高重度及难治性高血压
检出的特异性和敏感性,并可对难治性高血压病人进一步的用
药选择提供更有价值的证据,对重度及难治性高血压的诊断,
预后评价及抗高血压药物选择具有重要的指导意义.
参考文献:
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