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原有风湿性心脏病主动脉关闭不全及二尖瓣关闭不全病例
女性,32岁,原有风湿性心脏病主动脉关闭不全及二尖瓣关闭不全,多次因心力衰竭住院治疗.半月前又因心衰给予地高辛0.25㎎,每日一次,速尿20㎎,每日两次.但四天前觉乏力,纳差,恶心,发热.检查:T:38℃,半卧位,皮肤少许淤点,颈静脉怒张,心界明显扩大,心率:110次/分,房颤律,心尖区双期杂音及胸骨左缘舒张期杂音,两肺底细小湿罗音,肝肋下两指,脾刚能触及,胸透视右侧少量胸水.
问题
1.诊断 WHAT
2.诊断依据 WHY
3.鉴别诊断
4.如何治疗 HOW
感染性心内膜炎
广东药学院内科 李国标
概况
感染性心内膜炎为微生物感染心脏内膜面,伴有赘生物形成.瓣膜最常受累.
急性 自体瓣膜
分类 人工瓣膜
亚急性 静脉药瘾
关健
炎症细胞 局部损害
胶原纤维 局部播散
赘生物 栓塞
血小板
血源播散
激活免疫
病原微生物
自体瓣膜心内膜炎
病因
急性 主要由金黄色葡萄球菌引起
肺炎球菌,淋球菌,A族链球 菌,流感杆菌等
亚急性 草绿色链球菌最常见
D族链球菌,表皮葡萄球菌
真菌,立克次体,衣原体
发病机制
一,亚急性
1.血流动力学因素
主要发生于器质性心脏病
心脏瓣膜病(二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全),先天性心脏病
2.非细菌性血栓性心内膜炎
3.暂时性菌血症
4.细菌感染无菌性赘生物
发病机制
二,急性
主要累及正常心瓣膜
细菌量大,毒力强,具有高度的侵袭性和粘附于内膜的能力
病理
一,心内感染和局部扩散
二,赘生物碎片脱落栓塞
三,血源性播散
四,免疫系统激活
脾肿大,肾小球肾炎,关节炎,心包炎和微血管炎
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
临床表现
一,症状
发热,弛张热伴寒战和盗汗
亚急性:起病隐匿,全身不适,乏力,
纳差,消瘦
急性: 高热寒战,全身疼痛,
突发心力衰竭
二,体征
1.心脏杂音:新的杂音或原有心脏杂 音出现强度和性质的变化
2.周围体征:少见
1)瘀点 2)指甲下线状出血
3)Roth斑 4)Osler结节
5)Janeway损害
3.动脉栓塞
4.贫血,脾大,杵状指
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
并发症
一,心脏:心力衰竭,心肌脓肿,
心肌梗死,化脓性心包炎,心肌炎
二,细菌性动脉瘤
三,转移性脓肿
四,神经系统:脑栓塞,脑出血,
中毒性脑病,脑脓肿,化脓性脑炎
五,肾脏
实验室和其它检查
一,常规检查
尿:蛋白尿,血尿
血:亚急性 贫血,白细胞升高
急性 白细胞升高核左移
二,免疫学检查 免疫复合物,RF阳性,
见于6周以上患者
实验室和其它检查
三,血培养 是最重要的方法.
末经治疗者:第一日间隔1小时采血1次,共3次.开始治疗
已用药治疗者:停药2～7天后采血
静脉血10～20mL,作需氧和厌氧培养,培养3周.必要时作特殊培养.
实验室和其它检查
四,X线检查
五,心电图检查 MI和房室,室内传导 阻滞(提示瓣环或室间隔脓肿)
六,超声心动图 可检出50℅～70℅赘
生物.食道超声检出率高.
无赘生物不能排除IE
诊断和鉴别诊断
心脏杂音
贫血
血尿
脾大
白细胞升高
血培养阳性 可诊断本病
超声心动图检出赘生物
诊断标准
主要诊断标准
1.两次血培养阳性,同一细菌
2.超声发现赘生物或新的瓣膜关闭不全
次要标准:
1.基础心脏病或静脉滥用药物史
2.发热大于38度
3.血管现象
4.免疫反应
5.血培养阳性 6超声心动图
2个主要标准
1个主要标准 + 3个次要标准
5个次要标准
应想到IE
有基础心脏病,发热2周
伴预料不到的卒中
新发生的瓣膜关闭不全
人工瓣发热
鉴别诊断
应与下列疾病进行鉴别:
急性风湿热,SLE,左房粘液瘤,淋巴瘤腹腔内感染,结核病.
治疗
一,抗微生物药物治疗
用药原则:1.早期应用
2.充分用药
3.静脉用药
4.病原微生物不明时,广谱药
5.根据微生物对药物敏感性选药
(一)经验治疗
急性:
萘夫西林 2g 每4小时
氨苄西林 2g 每4小时
庆大霉素 2g 每日160～240mg
亚急性:
青霉素+庆大霉素
(二)已知致病微生物时的治疗
1.对青霉素敏感的细菌
青霉素 400万单位每6小时
头孢曲松 每日2g
对青霉素过敏的用万古霉素15mg/kg.d
2.对青霉素敏感性不确定者
青霉素 400万 每4小时 4周
庆大霉素 160～240mg/日 2周
3.对青霉素耐药的细菌 粪链球菌
青霉素 1800万～3000万或加氨苄西林,庆大霉素
万古霉素
4.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌
万古霉素 4～6周
5.其他细菌 青霉素,头孢菌素,万古霉素,氨基糖苷类,喹诺酮类
6.真菌感染 两性霉素,氟胞嘧啶
二,外科治疗
人工瓣膜置换术适应症:
1.严重瓣膜反流致心力衰竭
2.真菌性心内膜炎
3.充分用药后,血培养仍阳性
4.充分用药后仍反复栓塞
5.主动脉瓣受累,心肌或瓣环脓肿
6.手术关闭PDA或VSD
预后
末经治疗的急性患者在4周内死亡
亚急性者的死亡原因为心力衰竭,肾衰竭,栓塞,细菌动脉瘤破裂和严重感染.
近期和远期的死亡率较高
可反复发作
预防
有易患因素的患者接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术和器械损伤时,应予预防感染性心内膜炎的措施.
预防
一,口腔和上呼吸道手术或操作
术前 阿莫西林 3g
术后 1.5g
青霉素过敏者改用其他药物
预防
二,泌尿生殖道和消化道手术或操作
预防针对肠球菌
青霉素类
对青霉素过敏者用万古霉素还需在术前1小时加用庆大霉素.
谢谢大家!
再见!
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女性,32岁,原有风湿性心脏病主动脉关闭不全及二尖瓣关闭不全,多次因心力衰竭住院治疗.半月前又因心衰给予地高辛0.25㎎,每日一次,速尿20㎎,每日两次.但四天前觉乏力,纳差,恶心,发热.检查:T:38℃,半卧位,皮肤少许淤点,颈静脉怒张,心界明显扩大,心率:110次/分,房颤律,心尖区双期杂音及胸骨左缘舒张期杂音,两肺底细小湿罗音,肝肋下两指,脾刚能触及,胸透视右侧少量胸水.
问题
1.诊断 WHAT
2.诊断依据 WHY
3.鉴别诊断
4.如何治疗 HOW
感染性心内膜炎
广东药学院内科 李国标
概况
感染性心内膜炎为微生物感染心脏内膜面,伴有赘生物形成.瓣膜最常受累.
急性 自体瓣膜
分类 人工瓣膜
亚急性 静脉药瘾
关健
炎症细胞 局部损害
胶原纤维 局部播散
赘生物 栓塞
血小板
血源播散
激活免疫
病原微生物
自体瓣膜心内膜炎
病因
急性 主要由金黄色葡萄球菌引起
肺炎球菌,淋球菌,A族链球 菌,流感杆菌等
亚急性 草绿色链球菌最常见
D族链球菌,表皮葡萄球菌
真菌,立克次体,衣原体
发病机制
一,亚急性
1.血流动力学因素
主要发生于器质性心脏病
心脏瓣膜病(二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全),先天性心脏病
2.非细菌性血栓性心内膜炎
3.暂时性菌血症
4.细菌感染无菌性赘生物
发病机制
二,急性
主要累及正常心瓣膜
细菌量大,毒力强,具有高度的侵袭性和粘附于内膜的能力
病理
一,心内感染和局部扩散
二,赘生物碎片脱落栓塞
三,血源性播散
四,免疫系统激活
脾肿大,肾小球肾炎,关节炎,心包炎和微血管炎
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临床表现
一,症状
发热,弛张热伴寒战和盗汗
亚急性:起病隐匿,全身不适,乏力,
纳差,消瘦
急性: 高热寒战,全身疼痛,
突发心力衰竭
二,体征
1.心脏杂音:新的杂音或原有心脏杂 音出现强度和性质的变化
2.周围体征:少见
1)瘀点 2)指甲下线状出血
3)Roth斑 4)Osler结节
5)Janeway损害
3.动脉栓塞
4.贫血,脾大,杵状指
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并发症
一,心脏:心力衰竭,心肌脓肿,
心肌梗死,化脓性心包炎,心肌炎
二,细菌性动脉瘤
三,转移性脓肿
四,神经系统:脑栓塞,脑出血,
中毒性脑病,脑脓肿,化脓性脑炎
五,肾脏
实验室和其它检查
一,常规检查
尿:蛋白尿,血尿
血:亚急性 贫血,白细胞升高
急性 白细胞升高核左移
二,免疫学检查 免疫复合物,RF阳性,
见于6周以上患者
实验室和其它检查
三,血培养 是最重要的方法.
末经治疗者:第一日间隔1小时采血1次,共3次.开始治疗
已用药治疗者:停药2～7天后采血
静脉血10～20mL,作需氧和厌氧培养,培养3周.必要时作特殊培养.
实验室和其它检查
四,X线检查
五,心电图检查 MI和房室,室内传导 阻滞(提示瓣环或室间隔脓肿)
六,超声心动图 可检出50℅～70℅赘
生物.食道超声检出率高.
无赘生物不能排除IE
诊断和鉴别诊断
心脏杂音
贫血
血尿
脾大
白细胞升高
血培养阳性 可诊断本病
超声心动图检出赘生物
诊断标准
主要诊断标准
1.两次血培养阳性,同一细菌
2.超声发现赘生物或新的瓣膜关闭不全
次要标准:
1.基础心脏病或静脉滥用药物史
2.发热大于38度
3.血管现象
4.免疫反应
5.血培养阳性 6超声心动图
2个主要标准
1个主要标准 + 3个次要标准
5个次要标准
应想到IE
有基础心脏病,发热2周
伴预料不到的卒中
新发生的瓣膜关闭不全
人工瓣发热
鉴别诊断
应与下列疾病进行鉴别:
急性风湿热,SLE,左房粘液瘤,淋巴瘤腹腔内感染,结核病.
治疗
一,抗微生物药物治疗
用药原则:1.早期应用
2.充分用药
3.静脉用药
4.病原微生物不明时,广谱药
5.根据微生物对药物敏感性选药
(一)经验治疗
急性:
萘夫西林 2g 每4小时
氨苄西林 2g 每4小时
庆大霉素 2g 每日160～240mg
亚急性:
青霉素+庆大霉素
(二)已知致病微生物时的治疗
1.对青霉素敏感的细菌
青霉素 400万单位每6小时
头孢曲松 每日2g
对青霉素过敏的用万古霉素15mg/kg.d
2.对青霉素敏感性不确定者
青霉素 400万 每4小时 4周
庆大霉素 160～240mg/日 2周
3.对青霉素耐药的细菌 粪链球菌
青霉素 1800万～3000万或加氨苄西林,庆大霉素
万古霉素
4.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌
万古霉素 4～6周
5.其他细菌 青霉素,头孢菌素,万古霉素,氨基糖苷类,喹诺酮类
6.真菌感染 两性霉素,氟胞嘧啶
二,外科治疗
人工瓣膜置换术适应症:
1.严重瓣膜反流致心力衰竭
2.真菌性心内膜炎
3.充分用药后,血培养仍阳性
4.充分用药后仍反复栓塞
5.主动脉瓣受累,心肌或瓣环脓肿
6.手术关闭PDA或VSD
预后
末经治疗的急性患者在4周内死亡
亚急性者的死亡原因为心力衰竭,肾衰竭,栓塞,细菌动脉瘤破裂和严重感染.
近期和远期的死亡率较高
可反复发作
预防
有易患因素的患者接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术和器械损伤时,应予预防感染性心内膜炎的措施.
预防
一,口腔和上呼吸道手术或操作
术前 阿莫西林 3g
术后 1.5g
青霉素过敏者改用其他药物
预防
二,泌尿生殖道和消化道手术或操作
预防针对肠球菌
青霉素类
对青霉素过敏者用万古霉素还需在术前1小时加用庆大霉素.
谢谢大家!
再见!
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