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哮喘和过敏性鼻炎的全球哮喘和过敏性鼻炎的全球
治疗指南和建议
PRACTALL
EAACI / AAAAI, ARIA和GINA
强调LTRAs的作用
Provided as a service to the medical profession by MERCK & CO., INC./ MSD. The views expressed reflect the experience and opinions of the author(s) and does not necessarily reflect the opinions and recommendations of MERCK & CO., INC./ MSD. For detailed information on any drugs discussed herein, please consult the full prescribing information issued by the manufacturer.
儿童哮喘的诊断和治疗
PRACTALL EAACI / AAAAI
共识报告
PRACTALL=变态反应工作; EAACI=欧洲变态反应临床免疫学会; AAAAI=美国变态反应,哮喘和临床免疫学会.
理论
哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病
基于儿童哮喘方面的证据有限
自然病史各异
触发因素不一
年龄特异的病理生理学/表现型
近来没有针对儿童哮喘的国际指南
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
PRACTALL 工作组
44名儿科哮喘专家
20个国家
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
概要
自然病史
病理生理学
诊断
管理
监测
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
确定哮喘类型是关键
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
在症状间期患儿完全没有症状吗
是
否
感冒是最常见的诱发因素吗
运动是最常见的诱发因素吗
患儿有临床相关过敏原吗
是
是
是
否
病毒诱发的哮喘a
运动诱发的哮喘a
过敏原诱发的哮喘
未定义的哮喘a,b
否
否
a儿童也可能是遗传性过敏.
b不同的诱因,包括暴露于刺激物和尚未证实的过敏原在内.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
>2 岁的儿童哮喘类型
诊断
病史
体检
IgE-介导的过敏
其它检测
胸部x线, eNO, 呼出气冷凝物等
评估肺功能
支气管舒张反应
鉴别诊断和并发症
IgE=免疫球蛋白E; eNO=呼出一氧化氮.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
管理
避免措施
药物治疗
免疫治疗
教育
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
避免措施
推荐运用于致敏状态,并且接触过敏原和症状之间存在明显相关性
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
过敏原测试 (任何年龄)
避免接触烟草烟雾
饮食平衡,避免肥胖
运动不应避免
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
药物治疗 (儿童 >2 岁)
控制不佳b
ICS
(200 g BDP等效剂量)
LTRAa
(剂量随着年龄而不同)
控制不佳c
增加ICS 剂量 (800 g BDP 等效剂量)
或
LTRA + ICS
或
+ LABA
控制不佳c
升级直至达到哮喘控制
如果得到控制
降级
如果得到控制
降级
考虑其它方案
茶碱
口服糖皮质激素
aLTRA对于合并鼻炎的患儿尤其有效; b检查依从性, 避免接触过敏原, 重新评估诊断;
c检查依从性考虑咨询专家.
ICS=吸入糖皮质激素; LTRA=白三烯受体拮抗剂; BDP= 丙酸倍氯米松; LABA=长效 β2-激动剂.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
增加ICS 剂量 (400 g BDP等效剂量)
或
ICS+ LTRA
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
或
药物治疗推荐 (0-2 岁儿童)
病毒性喘息的每日控制治疗 (长期或短期治疗)
LTRA
持续哮喘的每日控制治疗 a
遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法
雾化或吸入糖皮质激素
急性和频繁反复发作气道阻塞
口服糖皮质激素b
首选,尽管仍存在争议
间歇使用β2-激动剂
A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘; b例如, 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间,给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
哮喘诊断: 6个月内>3次可逆性支气管阻塞
PRACTALL 建议,持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs
持续性哮喘的一线治疗
当哮喘控制不理想时应作为维持治疗
遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好
如果低剂量ICS控制不理想,明确原因. 如果有指征,应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs
年龄较大的儿童,一旦治疗停止,疗效便开始消失
新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用
或
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
持续性哮喘的一线治疗之一
有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ,10岁以下儿童和尿白三烯水平高,提示治疗反应较好
不能或不使用ICS患者的治疗
也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制
建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用
最小可用于6个月患儿
如果患者合并鼻炎,LTRA尤其有益
ICS
(200 g BDP 等效剂量)
LTRA
(剂量随着年龄而变化)
部分控制/未控制哮喘患者在ICS基础上加用LABAs
儿童疗效不确定
基于安全性考虑,LABAs仅限于ICS的添加治疗
LABA / ICS联合治疗已获准用于>4 至 5 岁儿童;
然而, LABAs或LABA 联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定
LABAs建议
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
口服茶碱
色甘酸钠(萘多罗米)
抗-IgE 抗体
其它药物治疗建议
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
免疫治疗建议
需要适量的过敏原治疗过敏性哮喘
作为适当的环境控制和药物治疗的补充治疗
当哮喘不稳定时不推荐使用a
对 1种以上过敏原敏感不是禁忌症 b
年龄不是绝对禁忌症c
患者也需依从其它治疗
A在治疗当天,患者应没有症状,肺功能至少为预计值的80%.
B但可能降低疗效,因为当几种过敏原同时给药时,需要限制过敏原的剂量.
C可以用于3岁以上的儿童,尽管这比目前许可的年龄限制低很多.
摘自from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
教育建议
受教育人群
儿童
父母
监护人
卫生保健人员
基层医生
护士
药剂师
健康教育者和支持患者的人群
卫生机构,政府
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
主要建议总结
确定哮喘类型是关键
全面哮喘管理必须包括避免措施和教育
治疗气道炎症,达到最佳哮喘控制
ICS 和LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗
直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs 不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用
在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
ARIA 指南
2007年更新版
ARIA=过敏性鼻炎及其对哮喘的影响.
强调LTRAs的作用
提高LTRAs的地位—关键点
哮喘和AR是相互关联的,支持"一个气道"概念
哮喘患者应评估是否有AR
理想的做法是, 应用联合治疗策略同时治疗上下气道疾病
AR=过敏性鼻炎.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
LTRAs是
哮喘和AR均有效
推荐用于所有严重程度的AR
对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效
儿童和成人的季节性AR, 成人的非季节性 AR, 和持续性 AR治疗级别为"A"
ARIA 指南
LTRAs 推荐用于鼻炎和哮喘
CysLT=半胱氨酰白三烯.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
– 对鼻炎和哮喘有效
– 对鼻炎的所有症状和眼部症状有效
– 耐受性极好
– 阻断CysLT
受体
孟鲁司特
普仑司特
扎鲁司特
CysLT 拮抗剂
评价
副作用
作用机制
通用名
名称和别名
ARIA指南
LTRAs 推荐用于所有严重程度的AR患者和哮喘患者
CS=糖皮质激素.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
过敏性鼻炎的诊断
尤其是中至重度哮喘和/或持续性鼻炎患者
间歇症状
持续症状
轻度
中至重度
轻度
中至重度
无先后顺序
口服 H1-抗组胺药物
或鼻内H1-抗组胺药物
和/或减充血剂或LTRAa
无先后顺序
口服H1-抗组胺药
或鼻内H1-抗组胺药
和/或减充血剂
或鼻内糖皮质激素
或 LTRAa (或对氧萘酮)
无先后顺序
鼻内糖皮质激素
H1-抗组胺药物或LTRAa
持续性鼻炎患者2-4周后评价
如果无效: 升级
如果改善: 继续治疗1个月
2至4周后评价患者情况
无效
改善
降级,继续治疗1个月
增加
鼻内
激素剂量
发痒/喷嚏
增加
H1-抗组胺药物
鼻溢液
增加
异丙托铵
封闭
增加减充血剂
或口服糖皮质激素 (短程)
无效
考虑手术治疗
评估诊断
评价依从性
询问感染或其它原因
ARIA指南
a尤其在哮喘患者中.
以科学依据提高LTRAs地位
抗白三烯药物在成人和儿童的季节性过敏性鼻炎(SAR),成人非季节性过敏性鼻炎(PAR), 或青少年和成人的持续性过敏性鼻炎(PER)的治疗中,证据级别为"A"
A
A
A (>12岁)
A
鼻内对氧萘酮
Ab
B
A
A
A
舌下/鼻腔 SIT
Ba
Aa
D
D
避免接触过敏原
Ab
A
A
A
A
皮下SIT
Ab
A
A
A
LTRA
Ab
A
A
A
A
鼻内糖皮质激素
Ab
A
A
A
A
鼻内H1抗组胺药物
A
A
A
A
A
口服 H1抗组胺药物
儿童
成人
儿童
成人
PER
PAR
SAR
干预方法
A在普通人群中无效; b从SAR/PAR研究中推测.
SAR=季节性过敏性鼻炎; PAR=非季节性过敏性鼻炎; PER=持续性过敏性鼻炎; SIT=特异免疫疗法.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
ARIA指南
GINA=全球哮喘防治创议.
2007 GINA 指南更新
最近的GINA指南代表了哮喘管理中的功能性变化
新指南首次强调了哮喘控制 (与疾病严重度相反)
控制气道炎症(哮喘症状的根本原因)治疗策略
LTRAs 现在哮喘管理中的作用越来越突出,尤其是成人哮喘.
LABAs
不能用作单一治疗
必须只能与 ICS联合使用
摘自 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008.
GINA指南
主要变化总结
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.
GINA指南
主要变化总结 (续上)
整个文件强调哮喘控制.有充分的依据表明哮喘的临床表现(症状,睡眠障碍,日间活动限制,肺功能恶化和急救药物的使用)可以通过适当的治疗得到控制.
总结了最新的流行病学数据,尤其是从哮喘负担报告中得到的数据.虽然从患者和社会的观点来说, 哮喘控制的代价似乎很高,但不正确治疗哮喘的代价更高.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA指南
主要变化总结 (续上)
引入难治性哮喘的概念,并在整篇报告中就多个方面展开阐述.难治性哮喘的患者经常对糖皮质激素药物治疗相对不敏感,有时不能像其他患者那样达到同样程度的哮喘控制.
继续推荐通过肺功能仪或呼气流量峰值进行肺功能测试以辅助诊断和监测. 测定气流受限可变性的重要性变得越来越突出,因为这是哮喘诊断和评估哮喘控制的关键.
摘自Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
过去按严重度的哮喘分类(间歇,轻度持续,中度持续,或重度持续)现在仅推荐用于研究目的.
取而代之, 指南推荐按哮喘控制进行分类: 控制, 部分控制, 或未控制. 这反映了 哮喘严重度不仅仅包括疾病的严重度,也包括患者对治疗的反应, 严重度并不是哮喘患者个体固定的特征 ,可能在数月或数年内发生变化.
强调药物使用增加, 尤其是缓解药物的使用增加是哮喘控制恶化的警告,表示需要对治疗进行再次评估.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
8. 自过去的GINA版本以来,几种药物的治疗作用发生了一些变化 :
近来的数据显示在一小部分人群中使用长效 β2-激动剂可引起哮喘相关死亡的可能性增加,因此强调长效 β2-激动剂不应单独用于治疗,只能与适当剂量的吸入糖皮质激素联用.
白三烯调节剂现在哮喘控制治疗中具有更显著的作用, 尤其是成人患者.单用长效口服 β2-激动剂 不再推荐用于任何阶段的添加治疗,除非与吸入糖皮质激素联用.
色甘酸钠单一疗法不再是成人吸入糖皮质激素的替代治疗方法.
儿童和成人的吸入糖皮质激素等效每日剂量表有了一些变化.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
哮喘管理必须围绕哮喘控制这一新的重点.治疗起始和调节是一个以患者的哮喘控制水平驱动的连续循环 (评估哮喘控制, 治疗达到哮喘控制, 监测并维持哮喘控制).
摘自Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
以哮喘控制为基础的管理方法概述
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org
Accessed 9 January 2008..
GINA指南
以哮喘控制为基础的阶梯治疗选择
第5步
第4步
第3步
第2步
第1步
低剂量 ICS 加
缓释茶碱
缓释茶碱
低剂量ICS 加
白三烯调节剂
抗IgE
治疗
白三烯调节剂
中等或高剂量ICS
白三烯调节剂*
口服糖皮质激素
(最低剂量)
中等或高剂量
ICS 加 LABA
低剂量 ICS
加 LABA
低剂量
ICS
增加 1 种或2种
增加 1 种或更多
选择 1
选择 1
控制治疗选择
按需使用速效 β2-激动剂
按需使用速效 β2-激动剂
哮喘教育
环境控制
推荐治疗方案显示在灰色框内
ICS = 吸入糖皮质激素.
*受体阻滞剂或合成抑制剂.
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008..
GINA 指南
LTRAs在哮喘管理中的地位更加突出
LTRAs 现在推荐用于:
气道炎症初始治疗的2种方法之一
在此后的每一级治疗中辅助其它药物治疗
合并过敏性鼻炎的哮喘患者
不能或不愿使用ICS的患者的有效替代治疗方法
LTRAs单一疗法对2岁以上儿童已显示出具有临床益处
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008..
GINA 指南
ARIA 和GINA 总结
LTRAs (包括孟鲁司特) 在哮喘治疗中的作用明显增加
大型循证学研究证实 LTRAs在改善哮喘控制中的疗效
哮喘和过敏性鼻炎是相互关联的
LTRAs 能够有效治疗哮喘和过敏性鼻炎
哮喘是一种炎症性疾病
白三烯通路在炎症中起着重要的作用
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed October 2007; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
文献目录
请见备注页
哮喘和过敏性鼻炎的全球治疗指南和建议 —PRACTALL EAACI / AAAAI,
ARIA和GINA
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1-09 SGA-2007-W-1233309-SS
01-2009-SGA-2008-CHI-2067-SS
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欧洲变态反应,临床免疫学会(EAACI) 和美国变态反应,哮喘和临床免疫学会(AAAAI) 最近发表了一份关于儿童哮喘诊断和治疗的共识报告1 .
该报告是变态反应工作 (PRACTALL) 创议的一部分1 .
Ref 1, P5, C1, Par1, L4-7
Ref 1, P5, C1, Par1, L9,10
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿童哮喘共识报告的理论基础建立在以下基础:
哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病.1
基于儿童哮喘方面的证据有限1
近来没有针对儿童哮喘的国际指南.1
儿童哮喘的自然病史各异,婴儿和学龄前儿童尤其如此,因此疾病本身就是一种挑战.1
哮喘触发因素,尤其是过敏原,也可随着季节,地域,室内室外环境而变化.在儿童成长过程中,他(她)的触发因素也可以随着不同的吸入过敏原而变化.1
儿童哮喘反映了年龄相关哮喘类型的多样性,0-2岁婴幼儿,3-5岁学龄前儿童,6-12岁学龄儿童和青少年的特征显著不同.必须仔细监测儿童哮喘患者对药物治疗的反应,以便及时调整药物.1
需要仔细考虑药物治疗的选择,因为不同年龄的儿童对药物治疗的反应不同.1
Ref 1, P6, C1, Par1, L1,2
Ref 1, P6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P6, C1, Par4, L5-8,
C2, Par1,L2-4
Ref 1, P7, C1, Par3, L8-11
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P9, C1,Par2, L1-7
Ref 1, P 6, C1, Par2, L1-5
Ref 1, P6, C1, Par1, L1,2
Ref 1, P 6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P 6, C1, Par2, L1-5
Ref 1, P 6, C1, Par4, L5-8, C2, Par1,L2-4
Ref 1, P 7, C1, Par3,
L8-11
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P9, C1,Par2, L1-7
+Bullets 1-4
P15, C1, Par1, L6-9
Ref1, P15, C1, Par1, L6-9
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL 儿科共识代表了2007年6月医学文献和近来欧洲和北美哮喘临床实践中最具权威的临床信息和疾病管理.1
44 名儿科哮喘专家代表2个大洲的20个国家参与了报告编写.1
Ref 1, P1, Author/affiliations listing
Ref 1, P5, Author/affiliations listing, C1, Par1,
L4-10; P 6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P1, Author/affiliations listing
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿科共识报告对儿童哮喘进行了综述. 这份文件回顾了疾病的自然病史,重点关注了疾病的决定因素和哮喘类型.1
哮喘的病理生理学方面介绍了免疫异常,尤其是T细胞免疫和过敏,以及气道结构和功能的关系.1
尽管哮喘诊断可根据婴幼儿时期反复气促,阵发性咳嗽来诊断,但也需要长期随访和评估来证实诊断.1
报告总结了近来临床哮喘管理的方法,提供了哮喘儿童的监测方法. 1接下来的幻灯片着重阐述哮喘的诊断和管理.
Ref 1, p 6, C1, Par3, L6-9, C2, Par1, L2-4, Par3, L1,2;
P 8, C2, Par6, L1-4
Ref 1, P10, C1, Par4, L1-6, C2, Par2, L1-3; P11, C1, Par2, L1-3
Ref 1, P11, C2, Par7, L1,2;
P12, C1, Par1, L1,2, Par2, L2-7 + all Bullets;
P 13, C1, Par5, L8-11, C2, Par2, L1-6
Ref 1, P13, C2, Par5 (entire), Par6 (entire); P15, C1, Par1 (entire);
P20, C1, Par3, L1-5; P21, C2, Par1 (entire);
P23, C1, Par5 (entire), Par6 (entire); P24, C1, Par4 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, P9, Fig 2
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
可以通过儿童年龄和哮喘的触发因素来确定不同的哮喘类型.对这些不同类型和疾病严重性认识有助于判断预后和制定治疗策略.1
这张幻灯片总结了判断大于2岁儿童哮喘类型的方法.这种方法的首要问题是儿童是否在症状间期完全没有症状.1
如果儿童在这些间期没有症状,则其可能的类型为病毒诱发的哮喘和运动诱发的哮喘,这由参与因素决定.这两种类型都必须明确患儿是否有遗传过敏的可能.1
儿童在症状间期有相关症状,不符合病毒诱发或运动诱发性哮喘,可能是临床相关的变应性致敏.在这种情况下,儿童可能患有过敏原诱发的哮喘和未定义的哮喘.后者需要考虑不同的病因,包括暴露于刺激物质和未明确的过敏原..1
在3-5岁学龄前儿童中,持续性哮喘症状是鉴别不同哮喘类型的关键.由于病毒是儿童最常见的刺激物,在那些发作期间症状完全消失且症状通常在感冒后再次发生的患者中,病毒诱发性哮喘是最恰当的诊断.这个年龄群的患儿也会发生运动诱发性哮喘.1
应该进行特异免疫球蛋白 E (IgE) 抗体测试(例如皮肤点刺试验或体外试验)以获得关于潜在过敏原和哮喘症状的辅助临床信息.这些抗体结果与过敏原诱导的哮喘相一致.儿科共识报告强调遗传过敏是持续性哮喘的危险因素,无论过敏原是否是患儿发病的触发因素.缺乏特异性过敏触发因素提示非过敏性哮喘的可能.临床医生应慎重考虑这一临床类型,虽然未能发现过敏触发因素可能表示该特异过敏触发尚未被检测到.1
在6-12岁的学龄儿童中,鉴别哮喘类型的方法与幼儿相似;但应该考虑到较大儿童的过敏原诱发性哮喘更为常见,季节性变化可能是更为显著的因素.最后,也应考虑到病毒诱发的哮喘在这些儿童中也较为常见.1
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P 9, C1, Par1,L1-3
Ref 1, P9, Fig 2
Ref 1, P 9, Fig 2
Ref 1, p 9, Fig 2
Ref 1, P9, C1, Par4, L1-4, C2, Par1,L1-4, Fig 2
Ref 1, P9, C2, Par2, L1-12
Ref 1, p 9, C2, Par3, L1-7
哮喘的诊断对于儿科医生仍是挑战,尤其是在婴幼儿和学龄前儿童中.反复喘息和阵发性咳嗽的婴儿应考虑哮喘的可能.临床医生也需要考虑并询问潜在的触发因素,如被动吸烟,宠物,睡眠方式改变(包括惊醒,夜间咳嗽,呼吸暂停或过去一年内急性加重.应评估患儿的鼻部症状如流涕,搔痒,喷嚏,尤其要注意鼻腔结构,患儿用力呼气时的听诊.1
IgE介导的过敏评估包括测试体内和体外过敏原,也包括其它测试,如胸部x线,呼出气一氧化氮或呼出气冷凝物,这些测试可以提示是否存在过敏性炎症.1
推荐评估患者的肺功能或呼气流量,评估支气管舒张反应,使用β2-受体激动剂后气流受限的可逆性.1
最后,哮喘的鉴别诊断必须排除其它儿童哮喘症状的可能病因,尤其存在并发症时可能加重病情.1
Ref 1, P6, C1, Par4, L5-8, C2,
Par1,L1-3;
P 11, C2, Par7, L1,2;
P12, C1, Par1,L1-6; Par2,
L2-7 + all Bullets
Ref 1, P12, C2, Par2, L8,9;
P13, C1, 2, L1-5
Ref 1, P13, C1, Par5, L1-3, Par6,
L1-7
Ref 1,P 13, C2, Par2, L1-6
Ref 1, P6, C1, Par4,
L5-8;
P12, C1, Par2,
L2-7 + all Bullets, Par3 (entire), C2, Bullets 1-5;
P13, C1, Par3, L1-5, Par5,
L8-11, Par6, L1-7, C2,Par2, L1-6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿科共识报告强调儿童哮喘管理应建立在综合治疗的基础上,应根据每个患者的需要进行个体化治疗.1
尽可能采取措施减少患者与已知过敏原或触发刺激物的接触.1
药物治疗应以达到症状控制和预防哮喘急性加重为目标,并尽可能较少药物相关的不良反应.1
儿童患者,患者父母和监护人应接受哮喘及哮喘管理方面的教育.基层医生,护士和与儿童哮喘患者接触的相关医务人员应接受继续医学教育,或提高关于哮喘诊治方面的业务水平.1
免疫治疗对于过敏性哮喘患儿也有帮助.1
Ref 1, p 13, C2, Par5 (entire)
Ref 1, p 13, C2, Par6
(entire)
Ref 1, p 15, C1, Par1 (entire)
Ref 1, p 21, C2, Par1 (entire); p 22,
Table 3
Ref 1, P13, C2, Par5, L5,6; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, P13, C2, Par5 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations
(entire)
儿童哮喘管理通常包括尽可能避免接触空气变应原和触发刺激物.1儿科共识报告推荐当患者对一种过敏原过敏,并且接触过敏原与哮喘症状之间具有显著相关性时,应采取措施避免接触过敏原.1必须注意的是,临床需要避免接触的过敏原可能在日常生活中难以避免.1
推荐在所有年龄阶段的哮喘患儿均进行过敏原测试.1
这些患者也应避免接触哮喘刺激物,如烟草烟雾,有喘息病史的患儿应避免烟雾环境.根据共识包括,所有儿童均应避免接触.1
为了避免并发肥胖,应鼓励哮喘儿童饮食平衡.1
最后,哮喘儿童不应避免运动,当哮喘炎症和症状得到控制时,应鼓励他们参加体育运动.1
Ref 1, p 13, C2, Par5, L1-3
Ref 1, p 13, C2, Par6 (entire)
Ref 1, p 14, C1, Par2 (entire)
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations, Bullet 3
Ref 1, p 14, C2, Par2 (entire), Par3 (entire)
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations, Bullet 5
Ref 1, p 14, C2, Par5,
Recommendations, Bullet 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
这张幻灯片总结了儿科共识报告中大于2岁儿童的哮喘药物推荐治疗方法.这一方法以一线治疗为基础,随后进行升级治疗以达到哮喘控制,或当哮喘得到控制后进行降级治疗.1
一线治疗包括吸入糖皮质激素(ICS), 剂量相当于200 g丙酸倍氯米松,或根据持续性哮喘患者的年龄给予一定剂量的白三烯受体拮抗剂 (LTRA). LTRA 尤其适合于哮喘合并鼻炎的患者.1
一线治疗哮喘仍得不到控制时,医生应询问患者,患者的父母和/或监护人有关医嘱的依从性和避免过敏原的情况,也应对患者哮喘的诊断进行再次评估.1
儿童患者证实哮喘未得到控制时,ICS剂量应加倍或ICS联合LTRA治疗.若仍未得到哮喘控制时,医生应再次询问患者的依从性,并考虑让患者看专家门诊.此时的治疗包括再次ICS剂量加倍,ICS+LTRA治疗或ICS+LABA治疗.1
近来有关LABAs安全性问题提示LABAs仅限于作为ICS的添加治疗.1
如果患者仍没有达到哮喘控制,可能需要使用茶碱或口服糖皮质激素.1
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C2, Par4, ICS,
Bullets 1,3,5; Par5, LTRA Bullet 1, C1, Fig 3; p 16, C1, Bullet 2
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 16,
C1, Par2,Bullet 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 18, C1, Box 1
儿科共识报告提出0-2岁患者哮喘的诊断和治疗是一项难题,因为缺乏临床依据.1例如,在决定给予ICS或LTRA初始治疗前,没有确定儿童气道阻塞发作频率的依据.1
共识报告推荐,当2岁以下儿童6个月内出现3次以上可逆性支气管阻塞时应考虑哮喘的诊断.1
对于这些儿童来说,建议间歇采用β2激动剂作为一线治疗方法,尽管目前仍存在争议.在欧洲,这种治疗也可以口服给药,而在美国,通常通过喷射性雾化器吸入治疗给药.1
LTRA可以用于2岁以下病毒性喘息儿童的长期或短期每日控制治疗.1
建议持续性哮喘的低龄患者采用雾化糖皮质激素或通过定量吸入器进行ICS治疗.重度病情或需要每日口服糖皮质激素的患者尤其如此. 这些情况下应该放宽ICS使用的指征,这些治疗应考虑为一线治疗.1
口服糖皮质激素,如强的松1 至2 mg/kg/day 治疗3-5天,可以用于2岁以下急性或反复气道阻塞发作的儿童.1
Ref 1, p 17, C2,
Par5 , L1-3
Ref 1, p 17, C2,
Par5 , L8-12
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 1
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 2
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 3
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullets 4,5
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 15, C2, ICS, Bullets 1-7
Ref 1, p 15, Fig 3, C2, LTRA, Bullets 1,2; p 16, C1, Bullets 1-5
儿童哮喘药物治疗的目的是控制症状和预防急性发作,并使副作用降至最低.常规控制治疗的目的使减少患者的支气管炎症,因为已知合理控制气道炎症可以达到理想的哮喘控制.儿科共识报告重点强调了两种控制药物,ICS和LTRAs.1
ICS可以减少急性加重的频率和严重度.对于哮喘未得到控制,仅采用缓解药物治疗的患者,ICS的起始剂量应为200 g丙酸倍氯米松.如果在ICS起始治疗1-2个月后,患者的哮喘仍未得到控制,应该查明哮喘未得到控制的原因,临床医生应考虑增加ICS的剂量,或者增加LTRA或LABA治疗.儿科共识包括指出,一旦年龄较大的儿童停止ICS治疗,ICS的疗效便开始消失.另外,新证据不支持学龄前儿童终止治疗后具有改变疾病状态的作用.治疗前预测治疗反应较好的指标包括遗传过敏性体质和较差的肺功能. 1
儿科共识包括提出,LTRAs是持续性儿童哮喘患者的一线替代治疗方法.临床证据支持口服孟鲁司特作为轻度哮喘儿童的初始治疗,可以达到保护支气管和减少气道炎症的作用.这可以通过测量过敏性哮喘儿童的一氧化氮水平得出该结论.1
两个因素可以预测患者对LTRA治疗是否反应较好.这些因素是低龄哮喘儿童(年龄<10岁)和尿液白三烯水平较高.1
LTRAs 对于以下几种临床情况尤其适用:患者不能或不愿使用ICS;患者可能从ICS+LTRAs添加治疗中受益(因为两种药物具有不同且互补的作用机制);患者合并鼻炎;病毒诱发喘息的患者;减少2-5岁儿童哮喘急性发作的频率.应当注意的是LTRA治疗疗效已在6个月的患儿中得到证实.1
Ref 1, p 15, Fig 3, C1, Par1, L1-3, C2, Par1, L1,2; p 20, C1, Bullet 1; p 15, C2, ICS, Bullet 1, LTRA, Bullet 1
Ref 1, p 15,
Fig 3, C2, ICS, Bullets 2-7
Ref 1, p 15, C2, LTRA, Bullets 1,2; p 16, C1
Ref 1, p 16, C1, Bullet 1
Ref 1, p 15, Fig 3; p 16, C1,
Bullets 2-5
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
一些研究提示,常规使用LABA的患者哮喘急性加重的频率和住院风险增加.1
儿科共识包括评价,LABA可以用作部分控制或未控制患儿ICS的添加治疗.报告进一步证实LABAs应该与ICS同时使用, 直到出现更多支持LABAs疗效和长期安全性的证据为止,这些药物不应在未应用合理ICS剂量的患者中使用.1
值得注意的是,LABA在儿童患者中的疗效不如成人哮喘患者.因此应严密监测 LABA在儿童中的治疗效果.1
报告进一步提醒临床医生,尽管包含LABA和ICS的联合治疗药物可能已被允许使用于4-5岁儿童,但LABAs或LABA 联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定.1
Ref 1, p 17, C1, Par5, L9-12
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 1;
p 17, C1, 5, L12; p 20, C1, Bullet 2
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 2,
Bullet 3
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 4
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullets 1-4
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
其它药物治疗建议包括口服茶碱,色甘酸钠(萘多罗米)和抗-IgE 抗体.
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 16, C1,
Theophylline, Nedocromil,
Anti-IgE
Ref 1, p 21, C1,
Recommendations
儿科共识报告阐述了免疫治疗方法,提出了以下建议.1
免疫治疗方法应该有计划地使用适合于过敏性哮喘患者的过敏原,这些过敏原应有适应症.应明确哮喘患者的过敏原,并且必须使用可靠的过敏原提取物,因为治疗效果取决于过敏原提取物的质量.1
免疫治疗应与整体治疗联合使用,后者包括避免过敏原的环境控制,药物治疗和患者教育.1
免疫治疗不应在患者哮喘尚未稳定时给药.这意味着治疗当天患者几乎没有哮喘症状,并且他或她的肺功能FEV1至少为预计值的80%.1
对一种以上的过敏原过敏并不是免疫治疗的禁忌症,但它可能降低治疗的疗效.这是因为当几种过敏原同时给药时,需要限制每种过敏原的剂量.1
低龄并不是免疫治疗的绝对禁忌症.共识报告建议免疫治疗可以用于3岁以上儿童,尽管这比近来许可的年龄低很多.免疫治疗必须谨慎给药,只有在有经验的临床医生在场情况下由经过专业培训的人员给药.在给药过程中必须配备急救措施,包括生命支持.1
最后,医生开免疫治疗医嘱时必须确保儿童患者正在接受其它治疗,包括避免措施和药物治疗.1
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullets 1-6
Ref 1, p 20, C1, Par5, L4,5; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, p 20, C2, Par5, L1-3; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 3
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 4
Ref 1, p 20, C2, Par6, L1,2; p 21, L1-3, Bullet 1, Par2, Recommendations, Bullet 5
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullets 2, 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 21, C2, Par1, L8-13, Par2, L1-7, No. 1, L1,2; p 22, Table 3, C1, No. 2 (entire), C2, No. 3 (entire), Par2-4 (entire), Par5, L1,2; p 23, C1, L1-3, Par2 (entire)
儿科共识报告强调儿童哮喘的管理是一个整体.1
应该增强患儿及其父母,监护人有关疾病的知识,消除他们对疾病或疾病管理的害怕和过去的错误认识,加强患儿,父母,监护人和医务工作者之间的沟通.1至少,哮喘教育需要患儿及其父母与诊治医生进行面对面的沟通,并且在每次就诊时回顾患儿的治疗计划.应该根据患儿的疾病严重度,发展阶段和所需要的信息进行哮喘教育计划.1计划可以从教育患儿父母开始,至少告知一位家长有关哮喘的本质,注意事项和触发因素,中至重度哮喘患者需要每天用药,即使患儿没有症状.1 中度或重度哮喘儿童及其父母需要接受有关重度哮喘和未依从药物治疗后果的强化教育.1 最后,其他看护人员也应知道有关哮喘的知识.1
共识报告也包括了对医护人员进行哮喘教育的建议.基层医院的医生应能够认识并根据指南治疗哮喘和哮喘急性发作.这些医生应该知道何时建议患儿就诊于哮喘专家.1 护士需要知道如何进行有关哮喘方面的建议,专科哮喘护士可以帮助教育其他医务人员.1 药剂师,健康教育工作者和支持患者的人群也应参与有关儿科哮喘方面的教育. 1
最后,共识包括建议卫生机构在医疗中应确保哮喘管理的顺利进行,给予适当的支持和帮助.1
Ref 1, p 21, C2, Par1, L8-13
Ref 1, p 21, C2, Par2, L1-7
Ref 1, p 21, C2, Par3 (entire)
Ref 1, p 21, C2, No. 1, L1,2
Ref 1, p 22, C1, No. 2 (entire)
Ref 1, p 22, C2, No. 3 (entire)
Ref 1, p 22, C2, Par2, L1-8
Ref 1, p 22, C2, Par3 (entire)
Ref 1, p 22, C2, Par4 (entire), Par5 (entire)
Ref 1, p 23, C1,
Par1 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
总之,儿科哮喘包括提供了儿童哮喘管理的建议.
从根本上说,儿童哮喘整体管理应包括避免措施,药物治疗和教育.应尝试确定哮喘类型,包括对患者过敏状态的评估.1
因为哮喘症状经常与炎症有关,指南建议控制治疗的目标是减轻气道炎症.实际上,治疗气道炎症是为了达到理想的哮喘控制.建议采用ICS 和 LTRAs作为一线治疗方法用于持续性哮喘的治疗. LTRAs 也建议用于轻度哮喘的一线治疗.直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs 不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用.1
对于某些患者可以采用免疫治疗.1
Ref 1, p 8, C2, Par7,L1-4; p 10, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 13, C2, Par5
Ref 1, p 20, C1, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, p 15, Fig 3, C2, LTRA,
Bullet 1, ICS, Bullet 1
Ref 1, p 20, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 21, C1, Recommendations, Bullet 6
Ref 1, p 13, C2,Par5 (Management), L1-5; p 10, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 10, C1, Par4, L1-4;
p 15, C2, Par3, L1,2; p 20, C1, Recommendations,
Bullet 1
Ref 1, p 13, C2, Par5 (Management), L5,6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
与世界卫生组织联合发布的《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响 (ARIA)》为专科和全科医生提供了有关过敏性鼻炎 (AR) 和哮喘的信息.2,3
ARIA 指南于2006年进行了最后一次更新1,2007年版仅提供摘要.3
Ref 2, p 1087, C1, Par3, L1-8
Ref 3, p 1, Par2, L1-7
Ref 2, p 1087, C1, Par4, L1,2
Ref 3, cover page
References
2. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaled NA, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy. 2006;61(9):1086–1096.
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed
24 October 2007.
2007 版 ARIA指南强调在哮喘和AR这两大重要疾病的临床管理中提高LTRAs的地位,包括孟鲁司特. 3
ARIA指南认为哮喘和AR之间的关系支持"一个气道"的概念.因此建议评估哮喘患者是否有AR的病史和体征.合并有上下气道疾病的患者,应采用联合治疗以达到理想的效果和用药安全.3
在AR要素的循证学回顾中,ARIA提出LTRAs对哮喘和鼻炎同样有效.LTRAs推荐用于所有严重程度AR(轻至中/重度间歇性症状以及轻至中/重度持续性症状),并且LTRAs对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效.3
ARIA治疗建议是以充分的临床依据为基础的;LTRAs对儿童和成人的季节性AR, 成人的非季节性 AR, 和持续性 AR治疗级别为"A"(最高级别).3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed
24 October 2007.
Left side
Ref 3, p 1, Par3, L4-7;
p 2, No. 1,8-10
Right side
Ref 3, p 3, Table; p 4, algorithm; p 6, Table (CysLT)
Ref 3, p 1, Par4, L3,4
Ref 3, p 1, Par3, L4-7;
p 2, No. 8-10
Ref 3, p 4, algorithm;
p 6, Table (CysLT)
Ref 1, p 3, top table
AR药物的综述中,ARIA指南指出,LTRAs对于哮喘和鼻炎均有效.此外,LTRAs对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效.3
LTRAs阻断了半胱氨酰白三烯受体, 已知耐受性良好.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 3, p 5,6, Table
Ref 3,
p 6,
Table (CysLT)
Ref 3,
p 6,
Table (CysLT)
2007 ARIA 指南强调LTRAs在AR(以时间和症状的严重度分类)治疗中的作用.在这张图中,诊断为AR的患者分为间歇性或持续性AR,症状分为轻度或中/重度.3
诊断为AR的患者,尤其是中至重度和/或持续性AR的患者,应评估是否有哮喘的可能.3
这些指南显示,LTRAs是AR的合适治疗选择.在所有的情况下,LTRAs尤其适合于合并哮喘患者.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 1,
p 4, algorithm
Ref 3,
p 4, algorithm;
p 2, No. 4-6
Ref 3,
p 4, algorithm
Ref 3,
p 4, algorithm
在这些建议中, LTRAs对成人和儿童的季节性AR,成人的非季节性AR和持续性AR的治疗级别是"A".与口服抗组胺药物(传统治疗AR的药物,治疗级别也为"A")相比,LTRAs具有优势.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 3, p 3, Table
Ref 3,
p 7, Table,
Bullet point
自1993以来, 全球哮喘创议 (GINA)在探索改善哮喘管理方法发挥着积极的作用.GINA定期更新,以便为医务人员,公共卫生部门和公众提供哮喘管理方面最新的信息.4,5
最近的GINA报告发布于2006年,2007年更新,重点在于哮喘的控制.更新的目的是为哮喘管理提供全面的信息,并避免繁琐,以便为临床服务.4
Ref 4,
p x, C1, Par2, L1,2,
C2, Par4, L1-9; p xii, C1,
Point 1, L1-3;
Ref 5, p 2, Par1, L3-9
Ref 4,
p vi, C1, Par2, L6-8;
p xi, C2, Par4, L1-4
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
最新的 GINA指南代表了过去哮喘管理的根本发生了变化. 4
第一次,新指南首次强调了哮喘控制,而不是根据疾病的严重度进行哮喘管理.这一变化重点强调了气道炎症的治疗策略,哮喘症状的原因,以及治疗的反应.4,5
此外,不同哮喘药物的作用在最近的报告中得到了更新.例如,LTRAs在哮喘管理中具有更重要的作用,尤其是成人患者.4,5
由于发现LABAs治疗在小部分人群中哮喘死亡风险增加,LABAs不应单独用于哮喘治疗.这些药物必须只能与 ICS联合使用.5
Ref 4, p x, C1, Par3,
L1-7
Ref 4, p xii, C1,
Point 2,6-8; p xiii,
C1, Point 14; p 22,
C2, Par1, L1-9
Ref 5, p 8, Par1-2
Ref 4,
p xii, Point 10,
Bullet 2, L1-6,
Point 2, L1,2
Ref 5, p 24,
Appendix A
Ref 4,
p xii, Point 10
Ref 4, p xii, Point 2, Point 6,
Point 7, L1-5, Point 8, L1-3
Ref 4, p 22, C2, Par1, L1-9
Ref 4,
p xii, Point 10, Bullet 2,
L1-3
Ref 4,
p xii, Point 10, Bullet 1,
L1-8
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4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
2006 GINA指南包括了来自之前报告中9个方面的主要变化4,6:
强调哮喘控制
流行病学数据得到了更新
引入了难治性哮喘的概念
强调进行气流变化的肺功能测试或呼气流量峰值测试
哮喘严重度分类现在只建议用于研究目的
在临床工作中,是以基于疾病控制水平进行哮喘分类来代替
增加缓解药物的使用是哮喘控制不理想的警告
进一步阐述了几种药物的作用
临床管理的总目标是达到并维持临床控制
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Ref 6, p 1
Ref 6, p 1 (entire)
Ref 4, p xii,
Points 2, 3, 4, 5,
6, 7, 9, 10, 8
接下来的幻灯片详细总结了最新GINA指南在哮喘管理和预防方面的主要变化.
首先,GINA指南现在强调哮喘控制,临床证据表面哮喘的临床症状可以通过适当的药物治疗得到控制.流行病学数据提示,哮喘控制的代价似乎很高,但不正确治疗哮喘的代价更高.4,6
Ref 6, p 1,
Points 1,2
Ref 6, p 1,
Points 1,2
Ref 4, p xii,
Points 2,3
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
2006GINA强调的第3点是引入了难治性哮喘的概念.难治性哮喘的患者可能对糖皮质激素的治疗反应较差,不能像其他哮喘患者那样达到哮喘控制.4,6
GINA 仍建议在哮喘的诊断和监测中采用肺功能和峰流速测定肺功能;但更强调气流可变性测定的重要性.4,6
Ref 6, p 1,
Points 3,4
Ref 6, p 1,
Point 3
Ref 1, p xii,
Point 4
Ref 6, p 1,
Point 4
Ref 4, p xii,
Point 5
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
在目前的GINA指南中,根据病情严重度进行哮喘分类仅建议用于研究目的.在临床工作中,GINA指南现在建议以控制水平为基础进行哮喘分类(控制,部分控制和未控制).这个变化的理论基础是,哮喘的严重度不仅包括疾病本身的严重度,也包括疾病对治疗的反应.此外,疾病的严重度会随着时间而变化.实际上,缓解药物的使用增加反映了哮喘控制的恶化,提示需要再次评估治疗.4,6
Ref 6, p 1,
Points 5-7
Ref 6, p 1,
Points 5,6,7
Ref 4, p xii,
Points 6,7,9
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4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
最近一版的哮喘管理和预防GINA指南进一步阐述了几种药物的作用.
近来的数据表明,一小部分人群中使用LABAs可能导致哮喘相关的死亡增加,指南强调LABAs不应该用作哮喘的单独治疗,必须在与适量的ICS联合使用.单用口服长效β2-激动剂 不再推荐用于任何阶段的添加治疗,除非与吸入糖皮质激素联用. 4,6
GINA 指南提出LTRAs "在哮喘控制治疗中的作用更加突出,尤其是成人患者" . 4,6 GINA指南中LTRAs的地位提高,与目前对哮喘炎症认识的进一步深入相符.4
Ref 6, p 1,
Point 8
Ref 6, p 1,
Point 8, Bullet 1,2
Ref 4, p xii,
Point 10, Bullet 1,2
Ref 6, p 1,
Point 8, Bullet 2
Ref 4, p xii,
Point 10, Bullet 2
Ref 4,
p xii, Point 10,
Bullet 2, L1-3;
p 7, C1, Par3
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
2006 GINA指南强调的概念是哮喘管理必须围绕哮喘控制这一新的重点.治疗起始和调节是一个以患者的哮喘控制水平驱动的连续循环 (评估哮喘控制, 治疗达到哮喘控制, 监测并维持哮喘控制).4,6
Ref 6, p 1,
Point 9
Ref 6, p 1,
Point 9
Ref 4, p xiii,
Point 14
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
这张幻灯片总结了更新的 GINA哮喘管理对成人,青少年和5岁以上儿童的管理建议.4
如果哮喘控制至少3个月,治疗应该降级,以确定维持控制所需要的最低级别治疗及剂量.4
如果哮喘部分控制,应考虑增加治疗(增加目前药物的剂量和增加其它药物),并考虑采用更有效的药物,以及考虑不同治疗的安全性和成本.在临床管理中也需要考虑患者对所达到的哮喘控制的满意程度.4
对于哮喘没有得到控制的患者,治疗应该升级以达到控制.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p 59,
Figure 4.3-2
Ref 4, p 58,
C1, par2, L5-9;
p 59, Fig 4.3-2
Ref 4, p 58,
C1,Par2, L5-9
Ref 4, p 58,
C1, Par2, L9-12,
C2, L12
Ref 4, p 58,
C1, Par2, L3-5
第1步是按需缓解用药的最低治疗方案.这一步是用于未治疗的患者,需符合2个标准:偶尔有日间咳嗽症状,喘息和呼吸困难,一周少于2次,夜间症状则更少;症状持续时间不超过几小时.4
第2步用于持续性哮喘患者的初始治疗.这一步包括缓解药物,如速效β2激动剂和常规控制药物.推荐在第2步治疗方案中使用低剂量ICS作为初始控制治疗.LTRA是初始控制治疗方法之一.LTRA尤其适合用于不能和不愿使用ICS的患者;ICS治疗后有无法耐受的不良反应;或合并AR.4
第3步至第5步包括按需使用速效β2激动剂和1种以上的常规控制药物.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p 58,
C2, Par2, L6-8,
Par4, L1-6
Ref 4, p 58,
C2, Par2, L8-10;
p 60, C1, Par4, L1-6,
Par5, L1-7
Ref 4, p 59,
Fig 4.3-2
Ref 4, p 59,
Figure 4.3-2
强调哮喘管理的重要性,LTRAs现在哮喘控制治疗中的地位越来越突出.4
LTRAs,包括孟鲁司特,是推荐的持续性哮喘初始治疗之一(第2步). 这一变化强调了早期治疗哮喘气道炎症的重要性,为医生提供了个体化的治疗方案.在第3步,第4步中,LTRAs进一步被推荐为其它药物的辅助治疗.4
LTRAs,包括孟鲁司特,也推荐用于合并AR的哮喘患者.4
LTRAs 推荐用于不能和不愿使用ICS的患者.4
LTRAs单一治疗对2岁以上儿童已显示出具有临床益处.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p xii,
Points 2, 10
Ref 4, p 58,
C2, Par, L8-10;
p 59, Fig 4.3-2;
p 60, C1, Par4-6;
p 60, C2, Par6, L1,2;
p 61, C1, Par3, L1-5
Ref 4, p 71,
C2, Par1, L2-13
Ref 4, p 60,
C1, Par5, L1-7
Ref 4, p xii,
C1, Par2, Par2, L1-3
Ref 4, p xii, Points 2, 10
Ref 4, p 58, C2, Par2, L8-10;
p 59, Fig 4.3-2;
p 60, C1, Par4-6;
p 60, C2, Par6, L1-2;
p 61, C1, Par3, L1-5
Ref 4, p 71, C2, Par1, L2-13
Ref 4, p xii, C1, Par2, L1-3
Ref 4, p 60, C1, Par5, L1-7
总之, ARIA 和GINA 指南认可 LTRAs (包括孟鲁司特) 在哮喘治疗中的作用明显增加.4,6 这些药物的作用基于几个因素,包括:
大型循证学研究证实 LTRAs在改善哮喘控制中的疗效4
哮喘和过敏性鼻炎是相互关联的 ,LTRAs 能够有效治疗哮喘患者的过敏性鼻炎症状4,6
哮喘是一种炎症性疾病4
白三烯通路在炎症中起着重要的作用4,6
Ref 6, p 6, Table (CysLT)
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 3, top table
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 1, Par3, L4-6; p 6, Table (CysLT)
Ref 4, p 71, C2, Par1, L2-5
Ref 4, p 7, C1, Par6, L1-3;
p 8, Fig 1-6
Ref 4, p 2, C2, Par4; p 8, Fig 1-6
Ref 6, p 4, table (CysLT)
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 1, Par3
Ref 4, p 71, C2, Par1,
L2-5
Ref 4, p 2, C2, Par4
Ref 4, p 7, C1,
Par6, L1-3; p 8,
Fig 1-6
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
文献目录
1.Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
2. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaled NA, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy. 2006;61(9):1086–1096.
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed
24 October 2007.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
在处方前,请咨询厂商相关处方信息.
在处方前,请咨询厂商相关处方信息.
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治疗指南和建议
PRACTALL
EAACI / AAAAI, ARIA和GINA
强调LTRAs的作用
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儿童哮喘的诊断和治疗
PRACTALL EAACI / AAAAI
共识报告
PRACTALL=变态反应工作; EAACI=欧洲变态反应临床免疫学会; AAAAI=美国变态反应,哮喘和临床免疫学会.
理论
哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病
基于儿童哮喘方面的证据有限
自然病史各异
触发因素不一
年龄特异的病理生理学/表现型
近来没有针对儿童哮喘的国际指南
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告是第一份由儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
PRACTALL 工作组
44名儿科哮喘专家
20个国家
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
概要
自然病史
病理生理学
诊断
管理
监测
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
确定哮喘类型是关键
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
在症状间期患儿完全没有症状吗
是
否
感冒是最常见的诱发因素吗
运动是最常见的诱发因素吗
患儿有临床相关过敏原吗
是
是
是
否
病毒诱发的哮喘a
运动诱发的哮喘a
过敏原诱发的哮喘
未定义的哮喘a,b
否
否
a儿童也可能是遗传性过敏.
b不同的诱因,包括暴露于刺激物和尚未证实的过敏原在内.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
>2 岁的儿童哮喘类型
诊断
病史
体检
IgE-介导的过敏
其它检测
胸部x线, eNO, 呼出气冷凝物等
评估肺功能
支气管舒张反应
鉴别诊断和并发症
IgE=免疫球蛋白E; eNO=呼出一氧化氮.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
管理
避免措施
药物治疗
免疫治疗
教育
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
避免措施
推荐运用于致敏状态,并且接触过敏原和症状之间存在明显相关性
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
过敏原测试 (任何年龄)
避免接触烟草烟雾
饮食平衡,避免肥胖
运动不应避免
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
药物治疗 (儿童 >2 岁)
控制不佳b
ICS
(200 g BDP等效剂量)
LTRAa
(剂量随着年龄而不同)
控制不佳c
增加ICS 剂量 (800 g BDP 等效剂量)
或
LTRA + ICS
或
+ LABA
控制不佳c
升级直至达到哮喘控制
如果得到控制
降级
如果得到控制
降级
考虑其它方案
茶碱
口服糖皮质激素
aLTRA对于合并鼻炎的患儿尤其有效; b检查依从性, 避免接触过敏原, 重新评估诊断;
c检查依从性考虑咨询专家.
ICS=吸入糖皮质激素; LTRA=白三烯受体拮抗剂; BDP= 丙酸倍氯米松; LABA=长效 β2-激动剂.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
增加ICS 剂量 (400 g BDP等效剂量)
或
ICS+ LTRA
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
或
药物治疗推荐 (0-2 岁儿童)
病毒性喘息的每日控制治疗 (长期或短期治疗)
LTRA
持续哮喘的每日控制治疗 a
遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法
雾化或吸入糖皮质激素
急性和频繁反复发作气道阻塞
口服糖皮质激素b
首选,尽管仍存在争议
间歇使用β2-激动剂
A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘; b例如, 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间,给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
哮喘诊断: 6个月内>3次可逆性支气管阻塞
PRACTALL 建议,持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs
持续性哮喘的一线治疗
当哮喘控制不理想时应作为维持治疗
遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好
如果低剂量ICS控制不理想,明确原因. 如果有指征,应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs
年龄较大的儿童,一旦治疗停止,疗效便开始消失
新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用
或
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
持续性哮喘的一线治疗之一
有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ,10岁以下儿童和尿白三烯水平高,提示治疗反应较好
不能或不使用ICS患者的治疗
也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制
建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用
最小可用于6个月患儿
如果患者合并鼻炎,LTRA尤其有益
ICS
(200 g BDP 等效剂量)
LTRA
(剂量随着年龄而变化)
部分控制/未控制哮喘患者在ICS基础上加用LABAs
儿童疗效不确定
基于安全性考虑,LABAs仅限于ICS的添加治疗
LABA / ICS联合治疗已获准用于>4 至 5 岁儿童;
然而, LABAs或LABA 联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定
LABAs建议
PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
口服茶碱
色甘酸钠(萘多罗米)
抗-IgE 抗体
其它药物治疗建议
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
免疫治疗建议
需要适量的过敏原治疗过敏性哮喘
作为适当的环境控制和药物治疗的补充治疗
当哮喘不稳定时不推荐使用a
对 1种以上过敏原敏感不是禁忌症 b
年龄不是绝对禁忌症c
患者也需依从其它治疗
A在治疗当天,患者应没有症状,肺功能至少为预计值的80%.
B但可能降低疗效,因为当几种过敏原同时给药时,需要限制过敏原的剂量.
C可以用于3岁以上的儿童,尽管这比目前许可的年龄限制低很多.
摘自from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
教育建议
受教育人群
儿童
父母
监护人
卫生保健人员
基层医生
护士
药剂师
健康教育者和支持患者的人群
卫生机构,政府
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
主要建议总结
确定哮喘类型是关键
全面哮喘管理必须包括避免措施和教育
治疗气道炎症,达到最佳哮喘控制
ICS 和LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗
直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs 不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用
在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗
摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告
ARIA 指南
2007年更新版
ARIA=过敏性鼻炎及其对哮喘的影响.
强调LTRAs的作用
提高LTRAs的地位—关键点
哮喘和AR是相互关联的,支持"一个气道"概念
哮喘患者应评估是否有AR
理想的做法是, 应用联合治疗策略同时治疗上下气道疾病
AR=过敏性鼻炎.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
LTRAs是
哮喘和AR均有效
推荐用于所有严重程度的AR
对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效
儿童和成人的季节性AR, 成人的非季节性 AR, 和持续性 AR治疗级别为"A"
ARIA 指南
LTRAs 推荐用于鼻炎和哮喘
CysLT=半胱氨酰白三烯.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
– 对鼻炎和哮喘有效
– 对鼻炎的所有症状和眼部症状有效
– 耐受性极好
– 阻断CysLT
受体
孟鲁司特
普仑司特
扎鲁司特
CysLT 拮抗剂
评价
副作用
作用机制
通用名
名称和别名
ARIA指南
LTRAs 推荐用于所有严重程度的AR患者和哮喘患者
CS=糖皮质激素.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
过敏性鼻炎的诊断
尤其是中至重度哮喘和/或持续性鼻炎患者
间歇症状
持续症状
轻度
中至重度
轻度
中至重度
无先后顺序
口服 H1-抗组胺药物
或鼻内H1-抗组胺药物
和/或减充血剂或LTRAa
无先后顺序
口服H1-抗组胺药
或鼻内H1-抗组胺药
和/或减充血剂
或鼻内糖皮质激素
或 LTRAa (或对氧萘酮)
无先后顺序
鼻内糖皮质激素
H1-抗组胺药物或LTRAa
持续性鼻炎患者2-4周后评价
如果无效: 升级
如果改善: 继续治疗1个月
2至4周后评价患者情况
无效
改善
降级,继续治疗1个月
增加
鼻内
激素剂量
发痒/喷嚏
增加
H1-抗组胺药物
鼻溢液
增加
异丙托铵
封闭
增加减充血剂
或口服糖皮质激素 (短程)
无效
考虑手术治疗
评估诊断
评价依从性
询问感染或其它原因
ARIA指南
a尤其在哮喘患者中.
以科学依据提高LTRAs地位
抗白三烯药物在成人和儿童的季节性过敏性鼻炎(SAR),成人非季节性过敏性鼻炎(PAR), 或青少年和成人的持续性过敏性鼻炎(PER)的治疗中,证据级别为"A"
A
A
A (>12岁)
A
鼻内对氧萘酮
Ab
B
A
A
A
舌下/鼻腔 SIT
Ba
Aa
D
D
避免接触过敏原
Ab
A
A
A
A
皮下SIT
Ab
A
A
A
LTRA
Ab
A
A
A
A
鼻内糖皮质激素
Ab
A
A
A
A
鼻内H1抗组胺药物
A
A
A
A
A
口服 H1抗组胺药物
儿童
成人
儿童
成人
PER
PAR
SAR
干预方法
A在普通人群中无效; b从SAR/PAR研究中推测.
SAR=季节性过敏性鼻炎; PAR=非季节性过敏性鼻炎; PER=持续性过敏性鼻炎; SIT=特异免疫疗法.
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
ARIA指南
GINA=全球哮喘防治创议.
2007 GINA 指南更新
最近的GINA指南代表了哮喘管理中的功能性变化
新指南首次强调了哮喘控制 (与疾病严重度相反)
控制气道炎症(哮喘症状的根本原因)治疗策略
LTRAs 现在哮喘管理中的作用越来越突出,尤其是成人哮喘.
LABAs
不能用作单一治疗
必须只能与 ICS联合使用
摘自 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008.
GINA指南
主要变化总结
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.
GINA指南
主要变化总结 (续上)
整个文件强调哮喘控制.有充分的依据表明哮喘的临床表现(症状,睡眠障碍,日间活动限制,肺功能恶化和急救药物的使用)可以通过适当的治疗得到控制.
总结了最新的流行病学数据,尤其是从哮喘负担报告中得到的数据.虽然从患者和社会的观点来说, 哮喘控制的代价似乎很高,但不正确治疗哮喘的代价更高.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA指南
主要变化总结 (续上)
引入难治性哮喘的概念,并在整篇报告中就多个方面展开阐述.难治性哮喘的患者经常对糖皮质激素药物治疗相对不敏感,有时不能像其他患者那样达到同样程度的哮喘控制.
继续推荐通过肺功能仪或呼气流量峰值进行肺功能测试以辅助诊断和监测. 测定气流受限可变性的重要性变得越来越突出,因为这是哮喘诊断和评估哮喘控制的关键.
摘自Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
过去按严重度的哮喘分类(间歇,轻度持续,中度持续,或重度持续)现在仅推荐用于研究目的.
取而代之, 指南推荐按哮喘控制进行分类: 控制, 部分控制, 或未控制. 这反映了 哮喘严重度不仅仅包括疾病的严重度,也包括患者对治疗的反应, 严重度并不是哮喘患者个体固定的特征 ,可能在数月或数年内发生变化.
强调药物使用增加, 尤其是缓解药物的使用增加是哮喘控制恶化的警告,表示需要对治疗进行再次评估.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
8. 自过去的GINA版本以来,几种药物的治疗作用发生了一些变化 :
近来的数据显示在一小部分人群中使用长效 β2-激动剂可引起哮喘相关死亡的可能性增加,因此强调长效 β2-激动剂不应单独用于治疗,只能与适当剂量的吸入糖皮质激素联用.
白三烯调节剂现在哮喘控制治疗中具有更显著的作用, 尤其是成人患者.单用长效口服 β2-激动剂 不再推荐用于任何阶段的添加治疗,除非与吸入糖皮质激素联用.
色甘酸钠单一疗法不再是成人吸入糖皮质激素的替代治疗方法.
儿童和成人的吸入糖皮质激素等效每日剂量表有了一些变化.
摘自 Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
主要变化总结 (续上)
哮喘管理必须围绕哮喘控制这一新的重点.治疗起始和调节是一个以患者的哮喘控制水平驱动的连续循环 (评估哮喘控制, 治疗达到哮喘控制, 监测并维持哮喘控制).
摘自Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
GINA 指南
以哮喘控制为基础的管理方法概述
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org
Accessed 9 January 2008..
GINA指南
以哮喘控制为基础的阶梯治疗选择
第5步
第4步
第3步
第2步
第1步
低剂量 ICS 加
缓释茶碱
缓释茶碱
低剂量ICS 加
白三烯调节剂
抗IgE
治疗
白三烯调节剂
中等或高剂量ICS
白三烯调节剂*
口服糖皮质激素
(最低剂量)
中等或高剂量
ICS 加 LABA
低剂量 ICS
加 LABA
低剂量
ICS
增加 1 种或2种
增加 1 种或更多
选择 1
选择 1
控制治疗选择
按需使用速效 β2-激动剂
按需使用速效 β2-激动剂
哮喘教育
环境控制
推荐治疗方案显示在灰色框内
ICS = 吸入糖皮质激素.
*受体阻滞剂或合成抑制剂.
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008..
GINA 指南
LTRAs在哮喘管理中的地位更加突出
LTRAs 现在推荐用于:
气道炎症初始治疗的2种方法之一
在此后的每一级治疗中辅助其它药物治疗
合并过敏性鼻炎的哮喘患者
不能或不愿使用ICS的患者的有效替代治疗方法
LTRAs单一疗法对2岁以上儿童已显示出具有临床益处
摘自哮喘全球防治创议. 全球哮喘管理和预防策略. 2007修订版. www.ginasthma.org.
Accessed 9 January 2008..
GINA 指南
ARIA 和GINA 总结
LTRAs (包括孟鲁司特) 在哮喘治疗中的作用明显增加
大型循证学研究证实 LTRAs在改善哮喘控制中的疗效
哮喘和过敏性鼻炎是相互关联的
LTRAs 能够有效治疗哮喘和过敏性鼻炎
哮喘是一种炎症性疾病
白三烯通路在炎症中起着重要的作用
摘自 ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed October 2007; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
文献目录
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哮喘和过敏性鼻炎的全球治疗指南和建议 —PRACTALL EAACI / AAAAI,
ARIA和GINA
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01-2009-SGA-2008-CHI-2067-SS
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欧洲变态反应,临床免疫学会(EAACI) 和美国变态反应,哮喘和临床免疫学会(AAAAI) 最近发表了一份关于儿童哮喘诊断和治疗的共识报告1 .
该报告是变态反应工作 (PRACTALL) 创议的一部分1 .
Ref 1, P5, C1, Par1, L4-7
Ref 1, P5, C1, Par1, L9,10
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿童哮喘共识报告的理论基础建立在以下基础:
哮喘: 工业化国家最常见的慢性儿童疾病.1
基于儿童哮喘方面的证据有限1
近来没有针对儿童哮喘的国际指南.1
儿童哮喘的自然病史各异,婴儿和学龄前儿童尤其如此,因此疾病本身就是一种挑战.1
哮喘触发因素,尤其是过敏原,也可随着季节,地域,室内室外环境而变化.在儿童成长过程中,他(她)的触发因素也可以随着不同的吸入过敏原而变化.1
儿童哮喘反映了年龄相关哮喘类型的多样性,0-2岁婴幼儿,3-5岁学龄前儿童,6-12岁学龄儿童和青少年的特征显著不同.必须仔细监测儿童哮喘患者对药物治疗的反应,以便及时调整药物.1
需要仔细考虑药物治疗的选择,因为不同年龄的儿童对药物治疗的反应不同.1
Ref 1, P6, C1, Par1, L1,2
Ref 1, P6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P6, C1, Par4, L5-8,
C2, Par1,L2-4
Ref 1, P7, C1, Par3, L8-11
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P9, C1,Par2, L1-7
Ref 1, P 6, C1, Par2, L1-5
Ref 1, P6, C1, Par1, L1,2
Ref 1, P 6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P 6, C1, Par2, L1-5
Ref 1, P 6, C1, Par4, L5-8, C2, Par1,L2-4
Ref 1, P 7, C1, Par3,
L8-11
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P9, C1,Par2, L1-7
+Bullets 1-4
P15, C1, Par1, L6-9
Ref1, P15, C1, Par1, L6-9
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL 儿科共识代表了2007年6月医学文献和近来欧洲和北美哮喘临床实践中最具权威的临床信息和疾病管理.1
44 名儿科哮喘专家代表2个大洲的20个国家参与了报告编写.1
Ref 1, P1, Author/affiliations listing
Ref 1, P5, Author/affiliations listing, C1, Par1,
L4-10; P 6, C1, Par3, L1-6
Ref 1, P1, Author/affiliations listing
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿科共识报告对儿童哮喘进行了综述. 这份文件回顾了疾病的自然病史,重点关注了疾病的决定因素和哮喘类型.1
哮喘的病理生理学方面介绍了免疫异常,尤其是T细胞免疫和过敏,以及气道结构和功能的关系.1
尽管哮喘诊断可根据婴幼儿时期反复气促,阵发性咳嗽来诊断,但也需要长期随访和评估来证实诊断.1
报告总结了近来临床哮喘管理的方法,提供了哮喘儿童的监测方法. 1接下来的幻灯片着重阐述哮喘的诊断和管理.
Ref 1, p 6, C1, Par3, L6-9, C2, Par1, L2-4, Par3, L1,2;
P 8, C2, Par6, L1-4
Ref 1, P10, C1, Par4, L1-6, C2, Par2, L1-3; P11, C1, Par2, L1-3
Ref 1, P11, C2, Par7, L1,2;
P12, C1, Par1, L1,2, Par2, L2-7 + all Bullets;
P 13, C1, Par5, L8-11, C2, Par2, L1-6
Ref 1, P13, C2, Par5 (entire), Par6 (entire); P15, C1, Par1 (entire);
P20, C1, Par3, L1-5; P21, C2, Par1 (entire);
P23, C1, Par5 (entire), Par6 (entire); P24, C1, Par4 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, P9, Fig 2
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
可以通过儿童年龄和哮喘的触发因素来确定不同的哮喘类型.对这些不同类型和疾病严重性认识有助于判断预后和制定治疗策略.1
这张幻灯片总结了判断大于2岁儿童哮喘类型的方法.这种方法的首要问题是儿童是否在症状间期完全没有症状.1
如果儿童在这些间期没有症状,则其可能的类型为病毒诱发的哮喘和运动诱发的哮喘,这由参与因素决定.这两种类型都必须明确患儿是否有遗传过敏的可能.1
儿童在症状间期有相关症状,不符合病毒诱发或运动诱发性哮喘,可能是临床相关的变应性致敏.在这种情况下,儿童可能患有过敏原诱发的哮喘和未定义的哮喘.后者需要考虑不同的病因,包括暴露于刺激物质和未明确的过敏原..1
在3-5岁学龄前儿童中,持续性哮喘症状是鉴别不同哮喘类型的关键.由于病毒是儿童最常见的刺激物,在那些发作期间症状完全消失且症状通常在感冒后再次发生的患者中,病毒诱发性哮喘是最恰当的诊断.这个年龄群的患儿也会发生运动诱发性哮喘.1
应该进行特异免疫球蛋白 E (IgE) 抗体测试(例如皮肤点刺试验或体外试验)以获得关于潜在过敏原和哮喘症状的辅助临床信息.这些抗体结果与过敏原诱导的哮喘相一致.儿科共识报告强调遗传过敏是持续性哮喘的危险因素,无论过敏原是否是患儿发病的触发因素.缺乏特异性过敏触发因素提示非过敏性哮喘的可能.临床医生应慎重考虑这一临床类型,虽然未能发现过敏触发因素可能表示该特异过敏触发尚未被检测到.1
在6-12岁的学龄儿童中,鉴别哮喘类型的方法与幼儿相似;但应该考虑到较大儿童的过敏原诱发性哮喘更为常见,季节性变化可能是更为显著的因素.最后,也应考虑到病毒诱发的哮喘在这些儿童中也较为常见.1
Ref 1, P8, C2, Par7, L1-4;
P 9, C1, Par1,L1-3
Ref 1, P9, Fig 2
Ref 1, P 9, Fig 2
Ref 1, p 9, Fig 2
Ref 1, P9, C1, Par4, L1-4, C2, Par1,L1-4, Fig 2
Ref 1, P9, C2, Par2, L1-12
Ref 1, p 9, C2, Par3, L1-7
哮喘的诊断对于儿科医生仍是挑战,尤其是在婴幼儿和学龄前儿童中.反复喘息和阵发性咳嗽的婴儿应考虑哮喘的可能.临床医生也需要考虑并询问潜在的触发因素,如被动吸烟,宠物,睡眠方式改变(包括惊醒,夜间咳嗽,呼吸暂停或过去一年内急性加重.应评估患儿的鼻部症状如流涕,搔痒,喷嚏,尤其要注意鼻腔结构,患儿用力呼气时的听诊.1
IgE介导的过敏评估包括测试体内和体外过敏原,也包括其它测试,如胸部x线,呼出气一氧化氮或呼出气冷凝物,这些测试可以提示是否存在过敏性炎症.1
推荐评估患者的肺功能或呼气流量,评估支气管舒张反应,使用β2-受体激动剂后气流受限的可逆性.1
最后,哮喘的鉴别诊断必须排除其它儿童哮喘症状的可能病因,尤其存在并发症时可能加重病情.1
Ref 1, P6, C1, Par4, L5-8, C2,
Par1,L1-3;
P 11, C2, Par7, L1,2;
P12, C1, Par1,L1-6; Par2,
L2-7 + all Bullets
Ref 1, P12, C2, Par2, L8,9;
P13, C1, 2, L1-5
Ref 1, P13, C1, Par5, L1-3, Par6,
L1-7
Ref 1,P 13, C2, Par2, L1-6
Ref 1, P6, C1, Par4,
L5-8;
P12, C1, Par2,
L2-7 + all Bullets, Par3 (entire), C2, Bullets 1-5;
P13, C1, Par3, L1-5, Par5,
L8-11, Par6, L1-7, C2,Par2, L1-6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
儿科共识报告强调儿童哮喘管理应建立在综合治疗的基础上,应根据每个患者的需要进行个体化治疗.1
尽可能采取措施减少患者与已知过敏原或触发刺激物的接触.1
药物治疗应以达到症状控制和预防哮喘急性加重为目标,并尽可能较少药物相关的不良反应.1
儿童患者,患者父母和监护人应接受哮喘及哮喘管理方面的教育.基层医生,护士和与儿童哮喘患者接触的相关医务人员应接受继续医学教育,或提高关于哮喘诊治方面的业务水平.1
免疫治疗对于过敏性哮喘患儿也有帮助.1
Ref 1, p 13, C2, Par5 (entire)
Ref 1, p 13, C2, Par6
(entire)
Ref 1, p 15, C1, Par1 (entire)
Ref 1, p 21, C2, Par1 (entire); p 22,
Table 3
Ref 1, P13, C2, Par5, L5,6; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, P13, C2, Par5 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations
(entire)
儿童哮喘管理通常包括尽可能避免接触空气变应原和触发刺激物.1儿科共识报告推荐当患者对一种过敏原过敏,并且接触过敏原与哮喘症状之间具有显著相关性时,应采取措施避免接触过敏原.1必须注意的是,临床需要避免接触的过敏原可能在日常生活中难以避免.1
推荐在所有年龄阶段的哮喘患儿均进行过敏原测试.1
这些患者也应避免接触哮喘刺激物,如烟草烟雾,有喘息病史的患儿应避免烟雾环境.根据共识包括,所有儿童均应避免接触.1
为了避免并发肥胖,应鼓励哮喘儿童饮食平衡.1
最后,哮喘儿童不应避免运动,当哮喘炎症和症状得到控制时,应鼓励他们参加体育运动.1
Ref 1, p 13, C2, Par5, L1-3
Ref 1, p 13, C2, Par6 (entire)
Ref 1, p 14, C1, Par2 (entire)
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations, Bullet 3
Ref 1, p 14, C2, Par2 (entire), Par3 (entire)
Ref 1, p 14, C2, Par5, Recommendations, Bullet 5
Ref 1, p 14, C2, Par5,
Recommendations, Bullet 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
这张幻灯片总结了儿科共识报告中大于2岁儿童的哮喘药物推荐治疗方法.这一方法以一线治疗为基础,随后进行升级治疗以达到哮喘控制,或当哮喘得到控制后进行降级治疗.1
一线治疗包括吸入糖皮质激素(ICS), 剂量相当于200 g丙酸倍氯米松,或根据持续性哮喘患者的年龄给予一定剂量的白三烯受体拮抗剂 (LTRA). LTRA 尤其适合于哮喘合并鼻炎的患者.1
一线治疗哮喘仍得不到控制时,医生应询问患者,患者的父母和/或监护人有关医嘱的依从性和避免过敏原的情况,也应对患者哮喘的诊断进行再次评估.1
儿童患者证实哮喘未得到控制时,ICS剂量应加倍或ICS联合LTRA治疗.若仍未得到哮喘控制时,医生应再次询问患者的依从性,并考虑让患者看专家门诊.此时的治疗包括再次ICS剂量加倍,ICS+LTRA治疗或ICS+LABA治疗.1
近来有关LABAs安全性问题提示LABAs仅限于作为ICS的添加治疗.1
如果患者仍没有达到哮喘控制,可能需要使用茶碱或口服糖皮质激素.1
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C2, Par4, ICS,
Bullets 1,3,5; Par5, LTRA Bullet 1, C1, Fig 3; p 16, C1, Bullet 2
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 16,
C1, Par2,Bullet 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Ref 1, p 15, C1, Fig 3
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 18, C1, Box 1
儿科共识报告提出0-2岁患者哮喘的诊断和治疗是一项难题,因为缺乏临床依据.1例如,在决定给予ICS或LTRA初始治疗前,没有确定儿童气道阻塞发作频率的依据.1
共识报告推荐,当2岁以下儿童6个月内出现3次以上可逆性支气管阻塞时应考虑哮喘的诊断.1
对于这些儿童来说,建议间歇采用β2激动剂作为一线治疗方法,尽管目前仍存在争议.在欧洲,这种治疗也可以口服给药,而在美国,通常通过喷射性雾化器吸入治疗给药.1
LTRA可以用于2岁以下病毒性喘息儿童的长期或短期每日控制治疗.1
建议持续性哮喘的低龄患者采用雾化糖皮质激素或通过定量吸入器进行ICS治疗.重度病情或需要每日口服糖皮质激素的患者尤其如此. 这些情况下应该放宽ICS使用的指征,这些治疗应考虑为一线治疗.1
口服糖皮质激素,如强的松1 至2 mg/kg/day 治疗3-5天,可以用于2岁以下急性或反复气道阻塞发作的儿童.1
Ref 1, p 17, C2,
Par5 , L1-3
Ref 1, p 17, C2,
Par5 , L8-12
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 1
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 2
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 3
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullets 4,5
Ref 1, p 18, C1, Box 1, Bullet 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 15, C2, ICS, Bullets 1-7
Ref 1, p 15, Fig 3, C2, LTRA, Bullets 1,2; p 16, C1, Bullets 1-5
儿童哮喘药物治疗的目的是控制症状和预防急性发作,并使副作用降至最低.常规控制治疗的目的使减少患者的支气管炎症,因为已知合理控制气道炎症可以达到理想的哮喘控制.儿科共识报告重点强调了两种控制药物,ICS和LTRAs.1
ICS可以减少急性加重的频率和严重度.对于哮喘未得到控制,仅采用缓解药物治疗的患者,ICS的起始剂量应为200 g丙酸倍氯米松.如果在ICS起始治疗1-2个月后,患者的哮喘仍未得到控制,应该查明哮喘未得到控制的原因,临床医生应考虑增加ICS的剂量,或者增加LTRA或LABA治疗.儿科共识包括指出,一旦年龄较大的儿童停止ICS治疗,ICS的疗效便开始消失.另外,新证据不支持学龄前儿童终止治疗后具有改变疾病状态的作用.治疗前预测治疗反应较好的指标包括遗传过敏性体质和较差的肺功能. 1
儿科共识包括提出,LTRAs是持续性儿童哮喘患者的一线替代治疗方法.临床证据支持口服孟鲁司特作为轻度哮喘儿童的初始治疗,可以达到保护支气管和减少气道炎症的作用.这可以通过测量过敏性哮喘儿童的一氧化氮水平得出该结论.1
两个因素可以预测患者对LTRA治疗是否反应较好.这些因素是低龄哮喘儿童(年龄<10岁)和尿液白三烯水平较高.1
LTRAs 对于以下几种临床情况尤其适用:患者不能或不愿使用ICS;患者可能从ICS+LTRAs添加治疗中受益(因为两种药物具有不同且互补的作用机制);患者合并鼻炎;病毒诱发喘息的患者;减少2-5岁儿童哮喘急性发作的频率.应当注意的是LTRA治疗疗效已在6个月的患儿中得到证实.1
Ref 1, p 15, Fig 3, C1, Par1, L1-3, C2, Par1, L1,2; p 20, C1, Bullet 1; p 15, C2, ICS, Bullet 1, LTRA, Bullet 1
Ref 1, p 15,
Fig 3, C2, ICS, Bullets 2-7
Ref 1, p 15, C2, LTRA, Bullets 1,2; p 16, C1
Ref 1, p 16, C1, Bullet 1
Ref 1, p 15, Fig 3; p 16, C1,
Bullets 2-5
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
一些研究提示,常规使用LABA的患者哮喘急性加重的频率和住院风险增加.1
儿科共识包括评价,LABA可以用作部分控制或未控制患儿ICS的添加治疗.报告进一步证实LABAs应该与ICS同时使用, 直到出现更多支持LABAs疗效和长期安全性的证据为止,这些药物不应在未应用合理ICS剂量的患者中使用.1
值得注意的是,LABA在儿童患者中的疗效不如成人哮喘患者.因此应严密监测 LABA在儿童中的治疗效果.1
报告进一步提醒临床医生,尽管包含LABA和ICS的联合治疗药物可能已被允许使用于4-5岁儿童,但LABAs或LABA 联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定.1
Ref 1, p 17, C1, Par5, L9-12
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 1;
p 17, C1, 5, L12; p 20, C1, Bullet 2
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 2,
Bullet 3
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullet 4
Ref 1, p 16, C1, LABA, Bullets 1-4
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
其它药物治疗建议包括口服茶碱,色甘酸钠(萘多罗米)和抗-IgE 抗体.
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 16, C1,
Theophylline, Nedocromil,
Anti-IgE
Ref 1, p 21, C1,
Recommendations
儿科共识报告阐述了免疫治疗方法,提出了以下建议.1
免疫治疗方法应该有计划地使用适合于过敏性哮喘患者的过敏原,这些过敏原应有适应症.应明确哮喘患者的过敏原,并且必须使用可靠的过敏原提取物,因为治疗效果取决于过敏原提取物的质量.1
免疫治疗应与整体治疗联合使用,后者包括避免过敏原的环境控制,药物治疗和患者教育.1
免疫治疗不应在患者哮喘尚未稳定时给药.这意味着治疗当天患者几乎没有哮喘症状,并且他或她的肺功能FEV1至少为预计值的80%.1
对一种以上的过敏原过敏并不是免疫治疗的禁忌症,但它可能降低治疗的疗效.这是因为当几种过敏原同时给药时,需要限制每种过敏原的剂量.1
低龄并不是免疫治疗的绝对禁忌症.共识报告建议免疫治疗可以用于3岁以上儿童,尽管这比近来许可的年龄低很多.免疫治疗必须谨慎给药,只有在有经验的临床医生在场情况下由经过专业培训的人员给药.在给药过程中必须配备急救措施,包括生命支持.1
最后,医生开免疫治疗医嘱时必须确保儿童患者正在接受其它治疗,包括避免措施和药物治疗.1
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullets 1-6
Ref 1, p 20, C1, Par5, L4,5; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, p 20, C2, Par5, L1-3; p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 3
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullet 4
Ref 1, p 20, C2, Par6, L1,2; p 21, L1-3, Bullet 1, Par2, Recommendations, Bullet 5
Ref 1, p 21, C1, Par2, Recommendations, Bullets 2, 6
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Ref 1, p 21, C2, Par1, L8-13, Par2, L1-7, No. 1, L1,2; p 22, Table 3, C1, No. 2 (entire), C2, No. 3 (entire), Par2-4 (entire), Par5, L1,2; p 23, C1, L1-3, Par2 (entire)
儿科共识报告强调儿童哮喘的管理是一个整体.1
应该增强患儿及其父母,监护人有关疾病的知识,消除他们对疾病或疾病管理的害怕和过去的错误认识,加强患儿,父母,监护人和医务工作者之间的沟通.1至少,哮喘教育需要患儿及其父母与诊治医生进行面对面的沟通,并且在每次就诊时回顾患儿的治疗计划.应该根据患儿的疾病严重度,发展阶段和所需要的信息进行哮喘教育计划.1计划可以从教育患儿父母开始,至少告知一位家长有关哮喘的本质,注意事项和触发因素,中至重度哮喘患者需要每天用药,即使患儿没有症状.1 中度或重度哮喘儿童及其父母需要接受有关重度哮喘和未依从药物治疗后果的强化教育.1 最后,其他看护人员也应知道有关哮喘的知识.1
共识报告也包括了对医护人员进行哮喘教育的建议.基层医院的医生应能够认识并根据指南治疗哮喘和哮喘急性发作.这些医生应该知道何时建议患儿就诊于哮喘专家.1 护士需要知道如何进行有关哮喘方面的建议,专科哮喘护士可以帮助教育其他医务人员.1 药剂师,健康教育工作者和支持患者的人群也应参与有关儿科哮喘方面的教育. 1
最后,共识包括建议卫生机构在医疗中应确保哮喘管理的顺利进行,给予适当的支持和帮助.1
Ref 1, p 21, C2, Par1, L8-13
Ref 1, p 21, C2, Par2, L1-7
Ref 1, p 21, C2, Par3 (entire)
Ref 1, p 21, C2, No. 1, L1,2
Ref 1, p 22, C1, No. 2 (entire)
Ref 1, p 22, C2, No. 3 (entire)
Ref 1, p 22, C2, Par2, L1-8
Ref 1, p 22, C2, Par3 (entire)
Ref 1, p 22, C2, Par4 (entire), Par5 (entire)
Ref 1, p 23, C1,
Par1 (entire)
Reference
Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
总之,儿科哮喘包括提供了儿童哮喘管理的建议.
从根本上说,儿童哮喘整体管理应包括避免措施,药物治疗和教育.应尝试确定哮喘类型,包括对患者过敏状态的评估.1
因为哮喘症状经常与炎症有关,指南建议控制治疗的目标是减轻气道炎症.实际上,治疗气道炎症是为了达到理想的哮喘控制.建议采用ICS 和 LTRAs作为一线治疗方法用于持续性哮喘的治疗. LTRAs 也建议用于轻度哮喘的一线治疗.直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止, LABAs 不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用.1
对于某些患者可以采用免疫治疗.1
Ref 1, p 8, C2, Par7,L1-4; p 10, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 13, C2, Par5
Ref 1, p 20, C1, Recommendations, Bullet 1
Ref 1, p 15, Fig 3, C2, LTRA,
Bullet 1, ICS, Bullet 1
Ref 1, p 20, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 21, C1, Recommendations, Bullet 6
Ref 1, p 13, C2,Par5 (Management), L1-5; p 10, C1, Recommendations, Bullet 2
Ref 1, p 10, C1, Par4, L1-4;
p 15, C2, Par3, L1,2; p 20, C1, Recommendations,
Bullet 1
Ref 1, p 13, C2, Par5 (Management), L5,6
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Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
与世界卫生组织联合发布的《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响 (ARIA)》为专科和全科医生提供了有关过敏性鼻炎 (AR) 和哮喘的信息.2,3
ARIA 指南于2006年进行了最后一次更新1,2007年版仅提供摘要.3
Ref 2, p 1087, C1, Par3, L1-8
Ref 3, p 1, Par2, L1-7
Ref 2, p 1087, C1, Par4, L1,2
Ref 3, cover page
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24 October 2007.
2007 版 ARIA指南强调在哮喘和AR这两大重要疾病的临床管理中提高LTRAs的地位,包括孟鲁司特. 3
ARIA指南认为哮喘和AR之间的关系支持"一个气道"的概念.因此建议评估哮喘患者是否有AR的病史和体征.合并有上下气道疾病的患者,应采用联合治疗以达到理想的效果和用药安全.3
在AR要素的循证学回顾中,ARIA提出LTRAs对哮喘和鼻炎同样有效.LTRAs推荐用于所有严重程度AR(轻至中/重度间歇性症状以及轻至中/重度持续性症状),并且LTRAs对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效.3
ARIA治疗建议是以充分的临床依据为基础的;LTRAs对儿童和成人的季节性AR, 成人的非季节性 AR, 和持续性 AR治疗级别为"A"(最高级别).3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed
24 October 2007.
Left side
Ref 3, p 1, Par3, L4-7;
p 2, No. 1,8-10
Right side
Ref 3, p 3, Table; p 4, algorithm; p 6, Table (CysLT)
Ref 3, p 1, Par4, L3,4
Ref 3, p 1, Par3, L4-7;
p 2, No. 8-10
Ref 3, p 4, algorithm;
p 6, Table (CysLT)
Ref 1, p 3, top table
AR药物的综述中,ARIA指南指出,LTRAs对于哮喘和鼻炎均有效.此外,LTRAs对鼻炎的所有症状和眼部症状均有效.3
LTRAs阻断了半胱氨酰白三烯受体, 已知耐受性良好.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 3, p 5,6, Table
Ref 3,
p 6,
Table (CysLT)
Ref 3,
p 6,
Table (CysLT)
2007 ARIA 指南强调LTRAs在AR(以时间和症状的严重度分类)治疗中的作用.在这张图中,诊断为AR的患者分为间歇性或持续性AR,症状分为轻度或中/重度.3
诊断为AR的患者,尤其是中至重度和/或持续性AR的患者,应评估是否有哮喘的可能.3
这些指南显示,LTRAs是AR的合适治疗选择.在所有的情况下,LTRAs尤其适合于合并哮喘患者.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 1,
p 4, algorithm
Ref 3,
p 4, algorithm;
p 2, No. 4-6
Ref 3,
p 4, algorithm
Ref 3,
p 4, algorithm
在这些建议中, LTRAs对成人和儿童的季节性AR,成人的非季节性AR和持续性AR的治疗级别是"A".与口服抗组胺药物(传统治疗AR的药物,治疗级别也为"A")相比,LTRAs具有优势.3
Reference
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed 24 October 2007.
Ref 3, p 3, Table
Ref 3,
p 7, Table,
Bullet point
自1993以来, 全球哮喘创议 (GINA)在探索改善哮喘管理方法发挥着积极的作用.GINA定期更新,以便为医务人员,公共卫生部门和公众提供哮喘管理方面最新的信息.4,5
最近的GINA报告发布于2006年,2007年更新,重点在于哮喘的控制.更新的目的是为哮喘管理提供全面的信息,并避免繁琐,以便为临床服务.4
Ref 4,
p x, C1, Par2, L1,2,
C2, Par4, L1-9; p xii, C1,
Point 1, L1-3;
Ref 5, p 2, Par1, L3-9
Ref 4,
p vi, C1, Par2, L6-8;
p xi, C2, Par4, L1-4
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
最新的 GINA指南代表了过去哮喘管理的根本发生了变化. 4
第一次,新指南首次强调了哮喘控制,而不是根据疾病的严重度进行哮喘管理.这一变化重点强调了气道炎症的治疗策略,哮喘症状的原因,以及治疗的反应.4,5
此外,不同哮喘药物的作用在最近的报告中得到了更新.例如,LTRAs在哮喘管理中具有更重要的作用,尤其是成人患者.4,5
由于发现LABAs治疗在小部分人群中哮喘死亡风险增加,LABAs不应单独用于哮喘治疗.这些药物必须只能与 ICS联合使用.5
Ref 4, p x, C1, Par3,
L1-7
Ref 4, p xii, C1,
Point 2,6-8; p xiii,
C1, Point 14; p 22,
C2, Par1, L1-9
Ref 5, p 8, Par1-2
Ref 4,
p xii, Point 10,
Bullet 2, L1-6,
Point 2, L1,2
Ref 5, p 24,
Appendix A
Ref 4,
p xii, Point 10
Ref 4, p xii, Point 2, Point 6,
Point 7, L1-5, Point 8, L1-3
Ref 4, p 22, C2, Par1, L1-9
Ref 4,
p xii, Point 10, Bullet 2,
L1-3
Ref 4,
p xii, Point 10, Bullet 1,
L1-8
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
2006 GINA指南包括了来自之前报告中9个方面的主要变化4,6:
强调哮喘控制
流行病学数据得到了更新
引入了难治性哮喘的概念
强调进行气流变化的肺功能测试或呼气流量峰值测试
哮喘严重度分类现在只建议用于研究目的
在临床工作中,是以基于疾病控制水平进行哮喘分类来代替
增加缓解药物的使用是哮喘控制不理想的警告
进一步阐述了几种药物的作用
临床管理的总目标是达到并维持临床控制
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Ref 6, p 1
Ref 6, p 1 (entire)
Ref 4, p xii,
Points 2, 3, 4, 5,
6, 7, 9, 10, 8
接下来的幻灯片详细总结了最新GINA指南在哮喘管理和预防方面的主要变化.
首先,GINA指南现在强调哮喘控制,临床证据表面哮喘的临床症状可以通过适当的药物治疗得到控制.流行病学数据提示,哮喘控制的代价似乎很高,但不正确治疗哮喘的代价更高.4,6
Ref 6, p 1,
Points 1,2
Ref 6, p 1,
Points 1,2
Ref 4, p xii,
Points 2,3
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
2006GINA强调的第3点是引入了难治性哮喘的概念.难治性哮喘的患者可能对糖皮质激素的治疗反应较差,不能像其他哮喘患者那样达到哮喘控制.4,6
GINA 仍建议在哮喘的诊断和监测中采用肺功能和峰流速测定肺功能;但更强调气流可变性测定的重要性.4,6
Ref 6, p 1,
Points 3,4
Ref 6, p 1,
Point 3
Ref 1, p xii,
Point 4
Ref 6, p 1,
Point 4
Ref 4, p xii,
Point 5
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
在目前的GINA指南中,根据病情严重度进行哮喘分类仅建议用于研究目的.在临床工作中,GINA指南现在建议以控制水平为基础进行哮喘分类(控制,部分控制和未控制).这个变化的理论基础是,哮喘的严重度不仅包括疾病本身的严重度,也包括疾病对治疗的反应.此外,疾病的严重度会随着时间而变化.实际上,缓解药物的使用增加反映了哮喘控制的恶化,提示需要再次评估治疗.4,6
Ref 6, p 1,
Points 5-7
Ref 6, p 1,
Points 5,6,7
Ref 4, p xii,
Points 6,7,9
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
最近一版的哮喘管理和预防GINA指南进一步阐述了几种药物的作用.
近来的数据表明,一小部分人群中使用LABAs可能导致哮喘相关的死亡增加,指南强调LABAs不应该用作哮喘的单独治疗,必须在与适量的ICS联合使用.单用口服长效β2-激动剂 不再推荐用于任何阶段的添加治疗,除非与吸入糖皮质激素联用. 4,6
GINA 指南提出LTRAs "在哮喘控制治疗中的作用更加突出,尤其是成人患者" . 4,6 GINA指南中LTRAs的地位提高,与目前对哮喘炎症认识的进一步深入相符.4
Ref 6, p 1,
Point 8
Ref 6, p 1,
Point 8, Bullet 1,2
Ref 4, p xii,
Point 10, Bullet 1,2
Ref 6, p 1,
Point 8, Bullet 2
Ref 4, p xii,
Point 10, Bullet 2
Ref 4,
p xii, Point 10,
Bullet 2, L1-3;
p 7, C1, Par3
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
2006 GINA指南强调的概念是哮喘管理必须围绕哮喘控制这一新的重点.治疗起始和调节是一个以患者的哮喘控制水平驱动的连续循环 (评估哮喘控制, 治疗达到哮喘控制, 监测并维持哮喘控制).4,6
Ref 6, p 1,
Point 9
Ref 6, p 1,
Point 9
Ref 4, p xiii,
Point 14
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
这张幻灯片总结了更新的 GINA哮喘管理对成人,青少年和5岁以上儿童的管理建议.4
如果哮喘控制至少3个月,治疗应该降级,以确定维持控制所需要的最低级别治疗及剂量.4
如果哮喘部分控制,应考虑增加治疗(增加目前药物的剂量和增加其它药物),并考虑采用更有效的药物,以及考虑不同治疗的安全性和成本.在临床管理中也需要考虑患者对所达到的哮喘控制的满意程度.4
对于哮喘没有得到控制的患者,治疗应该升级以达到控制.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p 59,
Figure 4.3-2
Ref 4, p 58,
C1, par2, L5-9;
p 59, Fig 4.3-2
Ref 4, p 58,
C1,Par2, L5-9
Ref 4, p 58,
C1, Par2, L9-12,
C2, L12
Ref 4, p 58,
C1, Par2, L3-5
第1步是按需缓解用药的最低治疗方案.这一步是用于未治疗的患者,需符合2个标准:偶尔有日间咳嗽症状,喘息和呼吸困难,一周少于2次,夜间症状则更少;症状持续时间不超过几小时.4
第2步用于持续性哮喘患者的初始治疗.这一步包括缓解药物,如速效β2激动剂和常规控制药物.推荐在第2步治疗方案中使用低剂量ICS作为初始控制治疗.LTRA是初始控制治疗方法之一.LTRA尤其适合用于不能和不愿使用ICS的患者;ICS治疗后有无法耐受的不良反应;或合并AR.4
第3步至第5步包括按需使用速效β2激动剂和1种以上的常规控制药物.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p 58,
C2, Par2, L6-8,
Par4, L1-6
Ref 4, p 58,
C2, Par2, L8-10;
p 60, C1, Par4, L1-6,
Par5, L1-7
Ref 4, p 59,
Fig 4.3-2
Ref 4, p 59,
Figure 4.3-2
强调哮喘管理的重要性,LTRAs现在哮喘控制治疗中的地位越来越突出.4
LTRAs,包括孟鲁司特,是推荐的持续性哮喘初始治疗之一(第2步). 这一变化强调了早期治疗哮喘气道炎症的重要性,为医生提供了个体化的治疗方案.在第3步,第4步中,LTRAs进一步被推荐为其它药物的辅助治疗.4
LTRAs,包括孟鲁司特,也推荐用于合并AR的哮喘患者.4
LTRAs 推荐用于不能和不愿使用ICS的患者.4
LTRAs单一治疗对2岁以上儿童已显示出具有临床益处.4
Reference
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
Ref 4, p xii,
Points 2, 10
Ref 4, p 58,
C2, Par, L8-10;
p 59, Fig 4.3-2;
p 60, C1, Par4-6;
p 60, C2, Par6, L1,2;
p 61, C1, Par3, L1-5
Ref 4, p 71,
C2, Par1, L2-13
Ref 4, p 60,
C1, Par5, L1-7
Ref 4, p xii,
C1, Par2, Par2, L1-3
Ref 4, p xii, Points 2, 10
Ref 4, p 58, C2, Par2, L8-10;
p 59, Fig 4.3-2;
p 60, C1, Par4-6;
p 60, C2, Par6, L1-2;
p 61, C1, Par3, L1-5
Ref 4, p 71, C2, Par1, L2-13
Ref 4, p xii, C1, Par2, L1-3
Ref 4, p 60, C1, Par5, L1-7
总之, ARIA 和GINA 指南认可 LTRAs (包括孟鲁司特) 在哮喘治疗中的作用明显增加.4,6 这些药物的作用基于几个因素,包括:
大型循证学研究证实 LTRAs在改善哮喘控制中的疗效4
哮喘和过敏性鼻炎是相互关联的 ,LTRAs 能够有效治疗哮喘患者的过敏性鼻炎症状4,6
哮喘是一种炎症性疾病4
白三烯通路在炎症中起着重要的作用4,6
Ref 6, p 6, Table (CysLT)
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 3, top table
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 1, Par3, L4-6; p 6, Table (CysLT)
Ref 4, p 71, C2, Par1, L2-5
Ref 4, p 7, C1, Par6, L1-3;
p 8, Fig 1-6
Ref 4, p 2, C2, Par4; p 8, Fig 1-6
Ref 6, p 4, table (CysLT)
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 4, p 30, C2, Par1
Ref 6, p 1, Par3
Ref 4, p 71, C2, Par1,
L2-5
Ref 4, p 2, C2, Par4
Ref 4, p 7, C1,
Par6, L1-3; p 8,
Fig 1-6
References
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
文献目录
1.Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.
2. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaled NA, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy. 2006;61(9):1086–1096.
3. ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Accessed
24 October 2007.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.
5. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket guide for physicians and nurses. Revised 2006. www.ginasthma.org. Accessed 24 October 2007.
6. Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
在处方前,请咨询厂商相关处方信息.
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