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特殊类型的腹腔镜阑尾切除术
王存川 陈鋆 许朋 徐以浩
[摘要] 目的 探讨扩大腹腔镜外科手术的适应证范围.方法 2.5～6.5个月孕妇3例,60～70岁老年患者12例,11～15岁患者5例,胆囊旁阑尾2例,盆腔位阑尾4例,蛔虫性阑尾炎1例,除1例全麻外,均于硬膜外麻下作了腹腔镜阑尾切除术.结果 均成功完成手术,手术时间平均30.5分钟.1例患者术中漏诊直肠上段癌,术后6天确诊.戳口感染1例.结论 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小,恢复快及瘢痕小等优点,对孕妇,老年人,小儿,异位阑尾及蛔虫性等特殊类型的阑尾炎,也能体现其优点,值得进一步探索.
关键词:腹腔镜 阑尾切除术 妊娠 老年 儿童 阑尾炎
作者单位:510630广州,暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科
随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累,腹腔镜外科手术的适应证正逐步扩大,我们于1995年开展腹腔镜阑尾切除术(LA)以来,开展了特殊类型的LA 27例,取得了满意的效果,报告如下.
资料和方法
一,一般资料:本组共27例,男11例,女16例.年龄11～70岁.其中2.5,3.5及6.5个月孕妇3例,60～70岁老年患者12例,11～15岁患者5例,胆囊旁阑尾2例,盆腔位阑尾4例,蛔虫性阑尾炎1例.8例有发热,除1例慢性阑尾炎外均有白细胞升高.其中单纯性阑尾炎4例,化脓性阑尾炎14例,坏疽穿孔阑尾炎5例,慢性阑尾炎1例(并有胆囊结石),慢性阑尾炎急性发作3例(其中1例3个月前因阑尾周围脓肿行腹腔镜脓肿引流术).
二,手术方法:硬膜外或全麻.取20度左倾卧位,脚高头低体位.脐上缘进气腹针,二氧化碳气腹压1~2kPa(7～15mmHg).拔出气腹针进10mm套管针,两个操作孔的位置主要根据阑尾的位置决定,主操作孔5mm或者10mm位于McBurney's点上4cm或者耻骨联合左上方;辅助操作孔5mm位于耻骨联合右上方,孕妇及阑尾异位患者则作适当调整.使用5mm或10mm腹腔镜,先常规探查腹腔,注意腹腔有无脓液,如有需及时吸出.阑尾系膜分束上钛夹后于远侧电钩切开,或者用分离钳夹住系膜单极电凝5秒钟后于远侧用电凝钩切开至阑尾根部.阑尾根部用endo-loop套扎2次,其远侧用钛夹夹闭防止阑尾腔内容流出,距阑尾根部0.3cm处剪断,电凝阑尾残端粘膜.从10mm套管取出阑尾.引流管从套管内直接插入.
结 果
除1例同时行胆囊切除的患者使用全麻外,其余患者均用硬膜外麻醉成功完成手术,无中转开腹,手术时间20～85分钟,平均30.5分钟.7例患者腹腔内有10～200ml脓液,3例患者行腹腔引流,均于术后2～3天拔除.1例患者术后发生戳口感染,换药3次愈合.1例患者术中漏诊直肠上段癌并穿孔,术后6天确诊再次开腹手术.术后平均28.8小时胃肠功能恢复.术后平均住院5.8天.3例合并妊娠患者术后3～7个月均产下健康婴儿.
讨 论
一,老年患者的LA:60岁以上的老年阑尾炎患者,其症状体征不很明显,易并发穿孔,手术应尽早进行.老年人机体各脏器功能衰退,且常并有高血压,动脉硬化及心肺疾病,手术应使用较低的气腹压,不超过1.5kPa(12mmHg),并加强术中的ETCO2,SaO2,心电图及血压等的持续监测,术后加强抗感染治疗.高龄不是腹腔镜手术的禁忌症,主要考虑患者的身体状况和术者的技术水平,Kaeim(1)曾报道85岁患者LA术后顺利恢复.
由于老年人肿瘤的发病率较高,且一般症状体征不很典型,阑尾炎大多为急诊患者,术前检查不很完善,故易漏诊并存的恶性肿瘤,所以手术前应注意病史的收集,术中常规腹腔探查,并注意分析术中的探查发现,特别是探查发现和阑尾本身的病变不相符合时,更应引起重视.本组1例60岁女性患者,术中见阑尾充血水肿但无穿孔,而探查发现盆腔有200ml脓液,且子宫和直肠粘连,附件因粘连探不清,当时考虑脓液为附件炎引起,未再进一步仔细探查,结果漏诊了直肠上段癌并小穿孔的诊断,延误了患者的诊断,后经开腹手术证实.
二,儿童的LA:儿童阑尾炎的症状体征不典型,诊断稍困难,而且穿孔发生率高,手术应该尽快进行.由于儿童的腹壁肌肉较薄弱,气腹压力一般在1~1.5kPa(8～12mmHg)就可以顺利完成手术.儿童因为不像成人一样配合,故麻醉要求较成人高,使用硬膜外麻醉后要加用强化药物,否则术中不配合可能影响手术的操作.儿童由于其腹腔小,腹壁薄,气腹完成后,腹壁至内脏的安全距离较小,故行第一个套管针穿刺时,必须非常小心,注意防止内脏的损伤,且完成后,插入腹腔镜常规检查套管针下有无损伤发生.Troidl(2) 报告1例6岁女孩行LA时刺伤血管,患儿出院时虽已切除阑尾,但右下肢已丧失功能.考虑到儿童今后的发育,我们主张其操作孔选择在耻骨联合上的左右侧,且术中用电凝及套扎代替用钛夹.儿童年龄低于多少是腹腔镜手术的禁忌症没有统一的标准,De(3)曾报告最小出生后1个月的患儿成功进行了腹腔镜手术.
三,蛔虫性阑尾炎的LA:蛔虫性阑尾炎比较少见,多见于有肠道蛔虫症的青少年患者,其特点为右下腹疼痛为间歇性,术前行B超检查部分患者可以明确诊断,治疗方法也是行阑尾切除术,并要将钻入阑尾腔的蛔虫取出.我们的一例患者是术中将阑尾分离到阑尾根部时在套扎阑尾根部前,先用分离钳夹持感觉到阑尾内有内容物,但是不象粪石可以被夹碎,距离根部1cm切开,取出一条死蛔虫,然后再切除阑尾,术后无并发症发生,并行驱虫治疗.因为阑尾腔小,一般蛔虫仅部分钻入,LA不包埋阑尾残端,如果手术时未将虫体完全取出,手术后可能发生残端漏.为了防止这种情况,应于术中常规切开阑尾检查,如果有部分虫体,应再将虫体完全取出.
四,异位阑尾的LA:对于异位的阑尾,传统手术的McBurney's切口手术操作很困难,寻找阑尾需要较长的时间,有时要延长切口或者关闭McBurney's切口另外作一切口,明显增加患者的创伤和手术后的腹腔粘连机会.而有的患者因为阑尾异位术前无法确诊,手术时用剖腹探查切口,当然创伤也较McBurney's切口明显增加.
腹腔镜手术的一个明显优点是其手术野较广,不管阑尾处于腹腔的什么位置,都可以比较容易地发现阑尾,切除阑尾,而不会增加患者的创伤和手术时间,这是腹腔镜阑尾切除的一个明显的优点.其不同地方是要根据阑尾的位置选择合适的操作孔的位置.有时没有先探查清楚阑尾的位置而先置入套管针,再寻找到阑尾后,发现操作孔的位置选择得不理想,影响手术的操作,手术时间被迫延长或者增加操作孔而增加创伤,我们一般采取先取脐部套管针,伸入腹腔镜,了解清楚阑尾的位置,如果无法看到阑尾,也应该从盲肠的位置间接了解阑尾的位置,然后进辅助操作孔,插入一把分离钳寻找到阑尾,最后再确定主操作孔.
五,妊娠时的LA:腹腔镜手术需借助人工气腹,3个月以内的早期妊娠妇女,增大的子宫局限于盆腔内,此时发生的阑尾炎,行腹腔镜手术时腹腔的空间受影响不大,套管针的位置和其他患者的相同,比较容易完成手术.
妊娠3个月后的中后期妊娠患者,子宫增大,腹腔潜在空间缩小,气腹后的手术空间非常有限,手术操作比较困难,腹腔镜开展初期一般将其列为绝对手术禁忌症(4),随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善,此禁忌症已逐步被打破,Comitulo(5)总结了25例妊娠期急性胆囊炎行LC,其中13例孕妇术后已娩出正常胎儿,12例孕妇妊娠过程平稳,无自然流产和早产的发生.我们体会妊娠6个半月内的LA可以完成,但超过6个半月的妊娠患者,增大的子宫达上腹部,没有手术空间,应定为手术禁忌症.腹腔镜手术的优点可在妊娠患者身上明显体现,如术后伤口疼痛轻微,可少用或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药;妊娠中后期行腹腔镜手术后,不必担心分娩时加腹压屏气而导致伤口疼痛,裂开及切口疝的发生;腹腔镜手术后患者胃肠功能恢复更快,可早期进食,改善患者营养;同时手术时的脚高体位,比较早的下床活动均可减少下肢深静脉血栓形成的危险.套管针的位置选择需综合考虑阑尾的位置,子宫的体表投影,并使三个套管针不过度靠近而影响手术操作,气腹针先从远离子宫的套管针处进针,并于该处进第一个套管针,防止误伤子宫.
气腹对胎儿的影响不很清楚,气腹对子宫有压迫作用,有动物实验表明二氧化碳可引起母体和胎儿的酸中毒,胎儿心跳减慢等,故在不影响手术操作前提下,气腹压力应该尽量低,一般选择1.5kPa(10mmHg),如显露不好,可小幅度增加,最好不超过1.7kPa(12mmHg).术中应进行ETCO2,SaO2的持续监测,有条件的还应该监测胎心.
参考文献
1 Karim SS, Regan PJ. Laparoscopic appendectomy: a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis. Can J Surg, 1995,38:449-453.
2 Troidl H, Gaitzsch A, Winkler AW, et al. Fehler und Gefahren bei der Laparoskopischen Appendektomie. Chirurg, 1993,64:212-220
3 De MM, Ollero FT,Rodriguez TV, et al. Laparoscopy in pediatric surgery.Cir Pediatr, 1993,6(4):178-181
4 黄志强,主编. 现代腹腔镜外科学.第1版.北京:人民军医出版社,1994, 89-92
5 Comitalo JB. Laparoscopic Cholecystectomy in the pregnant patient. Surg Laparosc Endosc, 1994,4:268-270
98865
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·下一篇：儿童口腔不良习惯是形成错颌畸形的主要
王存川 陈鋆 许朋 徐以浩
[摘要] 目的 探讨扩大腹腔镜外科手术的适应证范围.方法 2.5～6.5个月孕妇3例,60～70岁老年患者12例,11～15岁患者5例,胆囊旁阑尾2例,盆腔位阑尾4例,蛔虫性阑尾炎1例,除1例全麻外,均于硬膜外麻下作了腹腔镜阑尾切除术.结果 均成功完成手术,手术时间平均30.5分钟.1例患者术中漏诊直肠上段癌,术后6天确诊.戳口感染1例.结论 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小,恢复快及瘢痕小等优点,对孕妇,老年人,小儿,异位阑尾及蛔虫性等特殊类型的阑尾炎,也能体现其优点,值得进一步探索.
关键词:腹腔镜 阑尾切除术 妊娠 老年 儿童 阑尾炎
作者单位:510630广州,暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科
随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累,腹腔镜外科手术的适应证正逐步扩大,我们于1995年开展腹腔镜阑尾切除术(LA)以来,开展了特殊类型的LA 27例,取得了满意的效果,报告如下.
资料和方法
一,一般资料:本组共27例,男11例,女16例.年龄11～70岁.其中2.5,3.5及6.5个月孕妇3例,60～70岁老年患者12例,11～15岁患者5例,胆囊旁阑尾2例,盆腔位阑尾4例,蛔虫性阑尾炎1例.8例有发热,除1例慢性阑尾炎外均有白细胞升高.其中单纯性阑尾炎4例,化脓性阑尾炎14例,坏疽穿孔阑尾炎5例,慢性阑尾炎1例(并有胆囊结石),慢性阑尾炎急性发作3例(其中1例3个月前因阑尾周围脓肿行腹腔镜脓肿引流术).
二,手术方法:硬膜外或全麻.取20度左倾卧位,脚高头低体位.脐上缘进气腹针,二氧化碳气腹压1~2kPa(7～15mmHg).拔出气腹针进10mm套管针,两个操作孔的位置主要根据阑尾的位置决定,主操作孔5mm或者10mm位于McBurney's点上4cm或者耻骨联合左上方;辅助操作孔5mm位于耻骨联合右上方,孕妇及阑尾异位患者则作适当调整.使用5mm或10mm腹腔镜,先常规探查腹腔,注意腹腔有无脓液,如有需及时吸出.阑尾系膜分束上钛夹后于远侧电钩切开,或者用分离钳夹住系膜单极电凝5秒钟后于远侧用电凝钩切开至阑尾根部.阑尾根部用endo-loop套扎2次,其远侧用钛夹夹闭防止阑尾腔内容流出,距阑尾根部0.3cm处剪断,电凝阑尾残端粘膜.从10mm套管取出阑尾.引流管从套管内直接插入.
结 果
除1例同时行胆囊切除的患者使用全麻外,其余患者均用硬膜外麻醉成功完成手术,无中转开腹,手术时间20～85分钟,平均30.5分钟.7例患者腹腔内有10～200ml脓液,3例患者行腹腔引流,均于术后2～3天拔除.1例患者术后发生戳口感染,换药3次愈合.1例患者术中漏诊直肠上段癌并穿孔,术后6天确诊再次开腹手术.术后平均28.8小时胃肠功能恢复.术后平均住院5.8天.3例合并妊娠患者术后3～7个月均产下健康婴儿.
讨 论
一,老年患者的LA:60岁以上的老年阑尾炎患者,其症状体征不很明显,易并发穿孔,手术应尽早进行.老年人机体各脏器功能衰退,且常并有高血压,动脉硬化及心肺疾病,手术应使用较低的气腹压,不超过1.5kPa(12mmHg),并加强术中的ETCO2,SaO2,心电图及血压等的持续监测,术后加强抗感染治疗.高龄不是腹腔镜手术的禁忌症,主要考虑患者的身体状况和术者的技术水平,Kaeim(1)曾报道85岁患者LA术后顺利恢复.
由于老年人肿瘤的发病率较高,且一般症状体征不很典型,阑尾炎大多为急诊患者,术前检查不很完善,故易漏诊并存的恶性肿瘤,所以手术前应注意病史的收集,术中常规腹腔探查,并注意分析术中的探查发现,特别是探查发现和阑尾本身的病变不相符合时,更应引起重视.本组1例60岁女性患者,术中见阑尾充血水肿但无穿孔,而探查发现盆腔有200ml脓液,且子宫和直肠粘连,附件因粘连探不清,当时考虑脓液为附件炎引起,未再进一步仔细探查,结果漏诊了直肠上段癌并小穿孔的诊断,延误了患者的诊断,后经开腹手术证实.
二,儿童的LA:儿童阑尾炎的症状体征不典型,诊断稍困难,而且穿孔发生率高,手术应该尽快进行.由于儿童的腹壁肌肉较薄弱,气腹压力一般在1~1.5kPa(8～12mmHg)就可以顺利完成手术.儿童因为不像成人一样配合,故麻醉要求较成人高,使用硬膜外麻醉后要加用强化药物,否则术中不配合可能影响手术的操作.儿童由于其腹腔小,腹壁薄,气腹完成后,腹壁至内脏的安全距离较小,故行第一个套管针穿刺时,必须非常小心,注意防止内脏的损伤,且完成后,插入腹腔镜常规检查套管针下有无损伤发生.Troidl(2) 报告1例6岁女孩行LA时刺伤血管,患儿出院时虽已切除阑尾,但右下肢已丧失功能.考虑到儿童今后的发育,我们主张其操作孔选择在耻骨联合上的左右侧,且术中用电凝及套扎代替用钛夹.儿童年龄低于多少是腹腔镜手术的禁忌症没有统一的标准,De(3)曾报告最小出生后1个月的患儿成功进行了腹腔镜手术.
三,蛔虫性阑尾炎的LA:蛔虫性阑尾炎比较少见,多见于有肠道蛔虫症的青少年患者,其特点为右下腹疼痛为间歇性,术前行B超检查部分患者可以明确诊断,治疗方法也是行阑尾切除术,并要将钻入阑尾腔的蛔虫取出.我们的一例患者是术中将阑尾分离到阑尾根部时在套扎阑尾根部前,先用分离钳夹持感觉到阑尾内有内容物,但是不象粪石可以被夹碎,距离根部1cm切开,取出一条死蛔虫,然后再切除阑尾,术后无并发症发生,并行驱虫治疗.因为阑尾腔小,一般蛔虫仅部分钻入,LA不包埋阑尾残端,如果手术时未将虫体完全取出,手术后可能发生残端漏.为了防止这种情况,应于术中常规切开阑尾检查,如果有部分虫体,应再将虫体完全取出.
四,异位阑尾的LA:对于异位的阑尾,传统手术的McBurney's切口手术操作很困难,寻找阑尾需要较长的时间,有时要延长切口或者关闭McBurney's切口另外作一切口,明显增加患者的创伤和手术后的腹腔粘连机会.而有的患者因为阑尾异位术前无法确诊,手术时用剖腹探查切口,当然创伤也较McBurney's切口明显增加.
腹腔镜手术的一个明显优点是其手术野较广,不管阑尾处于腹腔的什么位置,都可以比较容易地发现阑尾,切除阑尾,而不会增加患者的创伤和手术时间,这是腹腔镜阑尾切除的一个明显的优点.其不同地方是要根据阑尾的位置选择合适的操作孔的位置.有时没有先探查清楚阑尾的位置而先置入套管针,再寻找到阑尾后,发现操作孔的位置选择得不理想,影响手术的操作,手术时间被迫延长或者增加操作孔而增加创伤,我们一般采取先取脐部套管针,伸入腹腔镜,了解清楚阑尾的位置,如果无法看到阑尾,也应该从盲肠的位置间接了解阑尾的位置,然后进辅助操作孔,插入一把分离钳寻找到阑尾,最后再确定主操作孔.
五,妊娠时的LA:腹腔镜手术需借助人工气腹,3个月以内的早期妊娠妇女,增大的子宫局限于盆腔内,此时发生的阑尾炎,行腹腔镜手术时腹腔的空间受影响不大,套管针的位置和其他患者的相同,比较容易完成手术.
妊娠3个月后的中后期妊娠患者,子宫增大,腹腔潜在空间缩小,气腹后的手术空间非常有限,手术操作比较困难,腹腔镜开展初期一般将其列为绝对手术禁忌症(4),随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善,此禁忌症已逐步被打破,Comitulo(5)总结了25例妊娠期急性胆囊炎行LC,其中13例孕妇术后已娩出正常胎儿,12例孕妇妊娠过程平稳,无自然流产和早产的发生.我们体会妊娠6个半月内的LA可以完成,但超过6个半月的妊娠患者,增大的子宫达上腹部,没有手术空间,应定为手术禁忌症.腹腔镜手术的优点可在妊娠患者身上明显体现,如术后伤口疼痛轻微,可少用或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药;妊娠中后期行腹腔镜手术后,不必担心分娩时加腹压屏气而导致伤口疼痛,裂开及切口疝的发生;腹腔镜手术后患者胃肠功能恢复更快,可早期进食,改善患者营养;同时手术时的脚高体位,比较早的下床活动均可减少下肢深静脉血栓形成的危险.套管针的位置选择需综合考虑阑尾的位置,子宫的体表投影,并使三个套管针不过度靠近而影响手术操作,气腹针先从远离子宫的套管针处进针,并于该处进第一个套管针,防止误伤子宫.
气腹对胎儿的影响不很清楚,气腹对子宫有压迫作用,有动物实验表明二氧化碳可引起母体和胎儿的酸中毒,胎儿心跳减慢等,故在不影响手术操作前提下,气腹压力应该尽量低,一般选择1.5kPa(10mmHg),如显露不好,可小幅度增加,最好不超过1.7kPa(12mmHg).术中应进行ETCO2,SaO2的持续监测,有条件的还应该监测胎心.
参考文献
1 Karim SS, Regan PJ. Laparoscopic appendectomy: a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis. Can J Surg, 1995,38:449-453.
2 Troidl H, Gaitzsch A, Winkler AW, et al. Fehler und Gefahren bei der Laparoskopischen Appendektomie. Chirurg, 1993,64:212-220
3 De MM, Ollero FT,Rodriguez TV, et al. Laparoscopy in pediatric surgery.Cir Pediatr, 1993,6(4):178-181
4 黄志强,主编. 现代腹腔镜外科学.第1版.北京:人民军医出版社,1994, 89-92
5 Comitalo JB. Laparoscopic Cholecystectomy in the pregnant patient. Surg Laparosc Endosc, 1994,4:268-270
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