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先天性软骨发育不全的产前诊断 综述
先天性软骨发育不全的产前诊断
胡章雪 综述 李 力 审校
(第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)
【摘要】 先天性软骨发育不全(ACH)是一种严重的遗传性侏儒症.患儿出生后一般在儿科或骨
科就诊,因发病率低而往往不引起妇产科医生的重视.此病尚无有效的治疗方法,在产前进行明确诊
断后终止妊娠是目前减少此病发生的唯一方法.随着基因诊断技术的发展,开展软骨发育不全的围产
期干预成为可能.
【关键词】 软骨发育不全;产前诊断;基因诊断
中图分类号:R681. 1 文献标识码:A 文章编号:1004 - 7379(2004)05 - 0377 - 03
先天性软骨发育不全(achondroplasia , ACH)是一种人类
最常见的以短肢,躯干相对正常和巨头为特征的常染色体显
性遗传性侏儒,常合并有其他遗传性疾病或出现肌肉骨骼系
统其他畸形以及呼吸,神经系统的严重并发症.我国ACH
的发生率为0. 18/万,围产期死亡率为0. 01‰ 1 .在产前进
行明确诊断后终止妊娠是目前减少此病发生的唯一方法.
随着人们对软骨发育不全遗传学发病机制认识的不断深入,
产前诊断方法及分子生物学诊断技术的发展,软骨发育不全
的产前基因诊断也成为可能,完善产前诊断技术将大大减少
此类缺陷儿的出生.
1 病因学研究
1. 1 遗传机制 ACH的发病与遗传有密切关系,为常染色
体显性遗传,纯合子患者的子女100 %发病,杂合子患者的
子女发病机率为50 %.由于不少患者不结婚或难产,致使
无下一代,使该病的遗传形式受到影响,统计显示80 %～
90 %病例没有家族史.
Shiang等 2 将ACH的致病基因定位于4号染色体短臂t
末端, Rousseau 3 几乎同时发现成纤维细胞生长因子受体3
(fibroblast growth factor 3 , FGFR3)跨膜区基因第1138位核苷
酸的突变,是ACH发病的原因.FGFR3是酪氨酸激酶受体
家族中的一种,具有多种活性.FGFR3在骨骼发育初期的软
骨中表达水平最高,FGFR3与配体成纤维细胞生长因子结合
后,引发偶联和自磷酸化作用,通过干扰软骨细胞的增生和
分化抑制软骨的化骨过程.FGFR3跨膜区基因1138位核苷
酸突变后,引发FGFR3功能持续地,不依赖配体地激活,突
变的受体拒绝配体介导的调控,导致FRFR3对骨骼生长的
负向调节作用失控.
1. 2 高危因素 ACH一般都是散发性的病例,临床观察表
明,父亲年龄高者生育软骨发育不全患儿的机率明显升高,
故认为其基因突变只发生在父系染色体,往往在受精之前即
已发生,在精子发生过程中影响DNA复制和修复的因素,会
增加基因突变的发生率 4 .但是, Tiemann等 5 专门研究了
男性精子细胞的基因突变,发现与年龄并无明显相关性.也
有观点认为,任何可能导致基因改变的外界因素都有可能导
致软骨发育不全的发生,如接触紫外线,X射线,致突变的化
学物质等.
2 产前影像学诊断
2. 1 B超 B超下可见胎儿头大,股骨,胫骨和腓骨均短,三
叉形态和"古钟"样胸腔,胎儿腹部膨隆,腹围增大,胎儿四肢
短小,长骨短粗且伴有弯曲,骨端膨大;羊水量增多 6 ,7 .胎
儿软骨发育不全的超声诊断主要应与成骨不全鉴别,两种畸
形的胎儿均有肢体短小.成骨不全是一种常染色体隐性遗
传病,超声检查示胎儿四肢骨变短小,回声减弱,肢体长骨回
声中断或畸形,极易骨折或骨折造成的骨畸形,应注意鉴别.
目前,超声检查已在妇产科得到广泛应用,超声诊断胎儿软
骨发育不全准确性高,方法简便易行,无创伤性,重复性好,
是初步筛查软骨发育不全的理想方法,但仅能在孕晚期进行
诊断,故也有一定的局限性.
2. 2 三维超声成像技术 实时三维超声成像研制成功,是
近年来超声技术领域内的一项重大突破,此项技术具有巨大
的潜力,可以明显地提高图像的时间和空间分辨力,可以改
善胎儿面部,肢体和生殖器等图像的分辨力和清晰度,准确
显示检测对象的轮廓与形态,对临床诊断软骨发育不全将有
更大帮助, Krakow等 8 认为三维超声成像技术比普通的产科
B超更容易发现异常.
2. 3 X线诊断 此病X线表现较典型 9 :(1)四肢长骨短
宽,骨骺线不规则,骨骺可见碎裂状;(2)指骨短粗呈哑铃状,
手指略等长;(3)腰椎椎弓根间距逐渐变小,与正常相反;(4)
骨盆小,髂嵴上缘和侧缘的弧度变平,骶髂关节位置降低,坐
骨大切迹变小呈锐角;(5)髋臼顶部常增宽变平,其下缘平坦
缺如.孕晚期经B超检查明确诊断的胎儿畸形,考虑为软骨
发育不全者,而孕妇又不愿意行基因诊断,或条件限制不能开
展基因诊断者,征得孕妇及家属同意可行X线检查,以进一步
明确诊断,为孕妇选择继续妊娠或终止妊娠提供依据.
3 产前基因诊断
3. 1 胎儿DNA采集
773
现代妇产科进展2004年9月第13卷第5期 Prog Obstet Gynecol ,Sep . 2004 ,Vol. 13 ,No. 5
3. 1. 1 超声引导下经皮脐静脉穿刺 超声引导下经皮脐静
脉穿刺获取纯胎儿血标本,再从胎儿血中提取DNA ,其灵敏
度和准确性是其他方法无法比拟的,但因系有创性的产前诊
断方法,故不宜作疾病筛查用,一般对有家族史或经影象学
检查高度怀疑软骨发育不全而需基因诊断确诊的胎儿采用
此方法较能为孕妇及家属所接受.提高脐静脉穿刺的成功
率及安全性,是此项技术的关键.马小燕等 10 用此方法抽
取胎儿血液,穿刺成功率98. 7 %.
3. 1. 2 绒毛活检术 多数学者主张在妊娠8周后进行,过
早胎盘绒毛太薄,超声下难以与包绕它的蜕膜组织区分开,
且不易取得绒毛组织,有报道认为过早绒毛活检有导致胎儿
肢端发育障碍的风险.采取5mg绒毛即可用来进行DNA分
析,活检有经腹和经宫颈两种方式.Antoniadi等 11 用此方
法对包括软骨发育不全在内的多种遗传病进行了基因诊断,
并认为如果操作规范这是避免来源母体DNA污染标本较好
的方法.
3. 1. 3 母体血中富集胎儿DNA 从1997年学者们在怀男
胎的母体血浆或血清中发现存在胎儿DNA以来,从孕妇外
周血中分离胎儿细胞一直是遗传病非创伤性产前诊断的主
要思路与探索途径.Hiroshi等 12 用此方法尝试对软骨发育
不全进行基因诊断取得了成功.然而胎儿细胞的富集效率
低和母体背景过高影响了胎儿特异等位基因的检测,使其难
以成为临床实用的非创伤性产前诊断的检测方法.
3. 1. 4 羊水细胞培养 1966年Stede和Breg首次培养羊水
细胞成功并用于胎儿染色体疾病的产前诊断,此后这项技术
成为产前诊断的一种重要手段.然而,由于羊水中活细胞
少,培养周期长,无菌要求高,稍不注意即致失败,即使培养
成功,因分裂相少,形态不佳,达不到分析要求,无法进行进
一步研究如FISH等,使羊水产前诊断的应用受到限制.许
争峰等 13 对传统的羊水培养方法做了改良,取得了较满意
的效果.
3. 1. 5 胚外体腔穿刺术 是指于孕早期,在超声引导下,用
穿刺针刺入孕囊内的胚外体腔,抽吸液体用作产前诊断的一
项新技术.由于此项技术最早可在孕6周进行,是目前可以
开展的较早的产前诊断取材技术.自1993年,J urkovic首次
尝试用于产前诊断以来,此项技术引起了国内外众多研究者
的关注.对于有家族史的孕妇应尽早进行基因诊断,胚外体
腔穿刺应是采集胎儿DNA最好的方式.孙路明等 14 对这
项技术进行研究后认为,胚外体腔穿刺术是安全的,但若要
正式用于临床,其远期安全性尚需进一步探讨.
3. 2 基因诊断
3. 2. 1 PCR2SSCP 结合限制性内切酶分析FGFR3跨膜区
基因第1138位核苷酸发生G2A碱基转换后将产生SfeⅠ内
切酶位点,抽提软骨发育不全患者的DNA , PCR扩增含有
FGFR3基因高发突变位点G380R区域,将PCR产物直接用
限制性内切酶SfeⅠ消化,15 %PAGE凝胶电泳.电泳检测结
果是软骨发育不全患者将出现正常PCR产物条带及其被内
切酶消化后的2条带,而患者父母及正常人仅出现PCR产物
相同大小的单条带.PCR2限制性酶切法已经成为国内外实
验室常用的对软骨发育不全患者FGFR3基因常见突变进行
检测的方法 15 .
3. 2. 2 基因测序 DNA测序表明,软骨发育不全患者95 %
以上的突变是FGFR3跨膜区基因第1138位核苷酸G2A碱基
转换,其余则为G2C突变,这两种突变都导致了FGFR3跨膜
区第380位密码子的错义突变(甘氨酸Gly替换为精氨酸
Arg).对于有条件的实验室,可以直接通过对PCR产物的基
因测序来检测FGFR3跨膜区基因的突变,将测序结果和正
常基因序列对照,若能发现第1138位核苷酸发生G2A或G2C
的碱基转换则可确诊为软骨发育不全,若与正常序列相同则
可完全排除.由于基因测序尚不能保证100 %的准确性,故
应取不同PCR产物从两端分别进行测序才能确诊.
3. 2. 3 基因芯片技术 基因芯片技术具有大规模,高通量,
速度快,准确度高等优点,故诊断一些基因突变引起的遗传
病具有很高的价值.Pinar等 16 研制出诊断软骨发育不全的
电化学芯片,并成功地用于软骨发育不全的基因诊断,基因
芯片诊断不但可以明确有无突变,而且能明确突变类型,高
密度芯片诊断能达到与基因测序一样的准确性,并且能够明
确患者是杂合子还是纯合子,产业化的芯片相对基因测序也
更易于普及.基因芯片诊断技术将是未来软骨发育不全基
因诊断的发展方向.
3. 3 胚胎植入前诊断 胚胎植入前诊断(preimplantation ge2
netic diagonosis ,PGD)通常指从获得的卵母细胞取极体或从体
外受精的胚胎的部分细胞进行检测,将确诊无遗传病的胚胎
移植入子宫,从而防止遗传病代代相传.首次PGD在1989年
由Handyside所在的生殖中心报道,并于次年妊娠获得成功.
至今已有分布于17个国家的100多个生殖中心建立了PGD
技术,大约已经进行了5000个PGD的临床治疗周期,接近
1000例妊娠 17 .Rechitsky 18 等已经成功地开展了软骨发育
不全的PGD.但是,因为软骨发育不全80 %以上无家族史,仅
对患者进行PGD是不安全的,确保无任何遗传病变婴儿的出
生,是产前诊断的最终目标.对每例移植胚胎均在植入前进
行软骨发育不全的突变筛选才是最安全的.
4 展 望
提高先天性软骨发育不全的产前诊断是广大妇产科工
作者的重要任务,也是提高我国优生优育水平的重要措施.
我们建议在进行B超常规筛选的前提下,对父母患病或B
超可疑胎儿软骨发育不全的孕妇应立即对胎儿的遗传物质
进行基因诊断.而软骨发育不全的胚胎植入前诊断将是软
骨发育不全夫妇生育健康后代的希望.
参 考 文 献
1 梁娟,王艳萍,缪蕾,等.中国围产儿软骨发育不全特征
分析J .现代中西医结合杂志,2000 ,9(16):152321524
2 Shiang R , Thompson LM , Zhu YZ , et al. Mutations in the
transmembrane domain of FGFR3 cause the most common
genetic form of dwarfism , achondroplasia J . Cell ,1994 ,78
(2):3352342
873
现代妇产科进展2004年9月第13卷第5期 Prog Obstet Gynecol ,Sep . 2004 ,Vol. 13 ,No. 5
3 Rousseau F ,Bonaventure J ,Legeai M ,et al. Mutations in the
geneencoding fibroblast growth factor receptor23 in achon2
droplasiaJ . Nature ,1994 ,371(6494):2522254
4 Aitken R ,Baker M , Sawyer D. Oxidative stress in the male
germ line and its role in the aetiology of male infertility and
genetic diseaseJ . Reprod Biomed Online ,2003 ,7(1): 652
70
5 Tiemann I ,Navidi W , Grewal R , et al. The observed human
sperm mutation frequency can not explain the achondroplasia
paternal age effect J . Proc Natl Acad Sci USA , 2002 , 99
(23):14952214957
6 Bérénice D , Romain F ,Brigitte Viville , et al. Prenatal sono2
graphic diagnosis of skeletal dysplasias. A report of 47 cases
J . Annales de Génétique ,2000 ,43(324):1632169
7 Latini G ,Felice D ,Parrini S ,et al. Polyhydramnios :a predic2
tor of severe growth impairment in achondroplasiaJ . J Pedi2
atr ,2002 ,141(2):2742276
8 Krakow D ,Williams J ,Poehl M ,et al. Use of three2dimension2
al ultrasound imaging in the diagnosis of prenatal2onset skele2
tal dysplasias J . Ultrasound Obstet Gynecol ,2003 ,21(5):
4672472
9 Cheema J , Grissom L , Harcke H. Radiographic characteristics
of lower2extremity bowing in children J . Radiographics ,
2003 ,23(4):8712880
10 马小燕,李秋明,关步云.超声引导下经皮脐静脉穿刺
术的应用J .实用妇产科杂志,2003 ,19(4):2502251
11 Antoniadi T , Yapijakis C , Kaminopetros P , et al. A simple
and effective approach for detecting maternal cell contami2
nation in molecular prenatal diagnosis J . Prenat Diagn ,
2002 ,22(5):4252429
12 Hiroshi S ,Akihiko S , Taro M ,et al. Prenatal DNA diagnosis
of a single2gene disorder from maternal plasma J . Lancet ,
2000 ,356(9236):1170
13 许争峰,胡娅莉,朱瑞芳.改良羊水原位培养法进行产
前诊断的研究J .现代妇产科进展,2003 ,12(4):2732
275
14 孙路明,王德芬,凌梅立,等.胚外体腔穿刺术的初步
临床研究J .现代妇产科进展,2003 ,12(4):2842286
15 鹿占成,陈颖,王丽娟,等.检测FGFR3基因鉴别诊断
先天性软骨发育不全J .中国优生与遗传杂志,2003 ,
11(2):16217
16 Pinar K ,Dilsat O ,Arzum E ,et al. Detection of achondropla2
sia G380R mutation from PCR amplicons by using inosine
modified carbon electrodes based on electrochemical DNA
chip technology J . Clinica Chimica Acta , 2003 , 336(1):
57264
17 Ogilvie CM. Preimplantation genetic diagnosis J . Lancet ,
2003 ,362(9379):250
18 Rechitsky S ,Verlinsky O ,Amet T ,et al. Reliability of preim2
plantation diagnosis for single gene disorders J . Molecular
and Cellular Endocrinology ,2002 ,183(9):S652S68
(收稿日期 2003212226)
输卵管通液过敏性休克1例
山东省千佛山医院 周明书,张国翔,荣风年
患者,女,33岁,诊断为继发性不孕.经查体无通液术禁忌证,无药物过敏史.于2003年11月11日,月经干净4d ,在我
院门诊行首次输卵管通液术,药液为生理盐水20ml,庆大霉素8万U,α2糜蛋白酶4000U,地塞米松5mg ,缓慢注入宫腔,推注过
程中感阻力较大,患者诉下腹胀痛明显,考虑输卵管通而不畅.后以双侧阴道侧穹窿封闭治疗,共10d ,用药同上.2003年12
月10日,月经干净3d ,再次行输卵管通液术,用药同前,推注过程中阻力较小,患者稍感下腹疼痛,无其他特殊不适,术后
3min ,突然全身颤栗,胸闷,心悸,呼吸困难,意识丧失,面部潮红肿胀,口唇紫绀,牙关紧闭,口吐泡沫,脉搏细速,血压测不到,
双肺弥漫性水泡音.立即予以吸氧,吸痰,肌注肾上腺素1mg,地塞米松10mg ,泵入多巴胺200mg ,5min后意识恢复,心率130/
min ,血压60/ 40mmHg ,继续泵入多巴胺,40min后心率,血压平稳,抢救成功.诊断为过敏性休克.
讨 论 α2糜蛋白酶是从牛胰腺中提纯的蛋白水解酶,临床常用于炎症,局部水肿,积血等的辅助治疗,但因是异体蛋白
酶,具有抗原性,大量非口服使用时可引起过敏性休克,且多发生在停用后再次使用时.庆大霉素偶尔也可引起过敏性休克,
属I型(速发型)超敏反应,多在首次用药时发生,此例在侧穹窿封闭过程中多次使用庆大霉素,未发生过敏反应,故我们认为
此例为α2糜蛋白酶引起的过敏性休克,提示在治疗前应详细询问患者有无药物过敏史,慎重使用可能导致过敏的药物.建议
用糜蛋白酶前先做皮肤过敏试验.参照乐杰主编的《妇产科学》(第6版),输卵管通畅试验宜选用透明质酸酶(剂量1500U),
临床上不良反应较罕见.
(收稿日期 2004202202)
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现代妇产科进展2004年9月第13卷第5期 Prog Obstet Gynecol ,Sep . 2004 ,Vol. 13 ,No. 5
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先天性软骨发育不全的产前诊断
胡章雪 综述 李 力 审校
(第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)
【摘要】 先天性软骨发育不全(ACH)是一种严重的遗传性侏儒症.患儿出生后一般在儿科或骨
科就诊,因发病率低而往往不引起妇产科医生的重视.此病尚无有效的治疗方法,在产前进行明确诊
断后终止妊娠是目前减少此病发生的唯一方法.随着基因诊断技术的发展,开展软骨发育不全的围产
期干预成为可能.
【关键词】 软骨发育不全;产前诊断;基因诊断
中图分类号:R681. 1 文献标识码:A 文章编号:1004 - 7379(2004)05 - 0377 - 03
先天性软骨发育不全(achondroplasia , ACH)是一种人类
最常见的以短肢,躯干相对正常和巨头为特征的常染色体显
性遗传性侏儒,常合并有其他遗传性疾病或出现肌肉骨骼系
统其他畸形以及呼吸,神经系统的严重并发症.我国ACH
的发生率为0. 18/万,围产期死亡率为0. 01‰ 1 .在产前进
行明确诊断后终止妊娠是目前减少此病发生的唯一方法.
随着人们对软骨发育不全遗传学发病机制认识的不断深入,
产前诊断方法及分子生物学诊断技术的发展,软骨发育不全
的产前基因诊断也成为可能,完善产前诊断技术将大大减少
此类缺陷儿的出生.
1 病因学研究
1. 1 遗传机制 ACH的发病与遗传有密切关系,为常染色
体显性遗传,纯合子患者的子女100 %发病,杂合子患者的
子女发病机率为50 %.由于不少患者不结婚或难产,致使
无下一代,使该病的遗传形式受到影响,统计显示80 %～
90 %病例没有家族史.
Shiang等 2 将ACH的致病基因定位于4号染色体短臂t
末端, Rousseau 3 几乎同时发现成纤维细胞生长因子受体3
(fibroblast growth factor 3 , FGFR3)跨膜区基因第1138位核苷
酸的突变,是ACH发病的原因.FGFR3是酪氨酸激酶受体
家族中的一种,具有多种活性.FGFR3在骨骼发育初期的软
骨中表达水平最高,FGFR3与配体成纤维细胞生长因子结合
后,引发偶联和自磷酸化作用,通过干扰软骨细胞的增生和
分化抑制软骨的化骨过程.FGFR3跨膜区基因1138位核苷
酸突变后,引发FGFR3功能持续地,不依赖配体地激活,突
变的受体拒绝配体介导的调控,导致FRFR3对骨骼生长的
负向调节作用失控.
1. 2 高危因素 ACH一般都是散发性的病例,临床观察表
明,父亲年龄高者生育软骨发育不全患儿的机率明显升高,
故认为其基因突变只发生在父系染色体,往往在受精之前即
已发生,在精子发生过程中影响DNA复制和修复的因素,会
增加基因突变的发生率 4 .但是, Tiemann等 5 专门研究了
男性精子细胞的基因突变,发现与年龄并无明显相关性.也
有观点认为,任何可能导致基因改变的外界因素都有可能导
致软骨发育不全的发生,如接触紫外线,X射线,致突变的化
学物质等.
2 产前影像学诊断
2. 1 B超 B超下可见胎儿头大,股骨,胫骨和腓骨均短,三
叉形态和"古钟"样胸腔,胎儿腹部膨隆,腹围增大,胎儿四肢
短小,长骨短粗且伴有弯曲,骨端膨大;羊水量增多 6 ,7 .胎
儿软骨发育不全的超声诊断主要应与成骨不全鉴别,两种畸
形的胎儿均有肢体短小.成骨不全是一种常染色体隐性遗
传病,超声检查示胎儿四肢骨变短小,回声减弱,肢体长骨回
声中断或畸形,极易骨折或骨折造成的骨畸形,应注意鉴别.
目前,超声检查已在妇产科得到广泛应用,超声诊断胎儿软
骨发育不全准确性高,方法简便易行,无创伤性,重复性好,
是初步筛查软骨发育不全的理想方法,但仅能在孕晚期进行
诊断,故也有一定的局限性.
2. 2 三维超声成像技术 实时三维超声成像研制成功,是
近年来超声技术领域内的一项重大突破,此项技术具有巨大
的潜力,可以明显地提高图像的时间和空间分辨力,可以改
善胎儿面部,肢体和生殖器等图像的分辨力和清晰度,准确
显示检测对象的轮廓与形态,对临床诊断软骨发育不全将有
更大帮助, Krakow等 8 认为三维超声成像技术比普通的产科
B超更容易发现异常.
2. 3 X线诊断 此病X线表现较典型 9 :(1)四肢长骨短
宽,骨骺线不规则,骨骺可见碎裂状;(2)指骨短粗呈哑铃状,
手指略等长;(3)腰椎椎弓根间距逐渐变小,与正常相反;(4)
骨盆小,髂嵴上缘和侧缘的弧度变平,骶髂关节位置降低,坐
骨大切迹变小呈锐角;(5)髋臼顶部常增宽变平,其下缘平坦
缺如.孕晚期经B超检查明确诊断的胎儿畸形,考虑为软骨
发育不全者,而孕妇又不愿意行基因诊断,或条件限制不能开
展基因诊断者,征得孕妇及家属同意可行X线检查,以进一步
明确诊断,为孕妇选择继续妊娠或终止妊娠提供依据.
3 产前基因诊断
3. 1 胎儿DNA采集
773
现代妇产科进展2004年9月第13卷第5期 Prog Obstet Gynecol ,Sep . 2004 ,Vol. 13 ,No. 5
3. 1. 1 超声引导下经皮脐静脉穿刺 超声引导下经皮脐静
脉穿刺获取纯胎儿血标本,再从胎儿血中提取DNA ,其灵敏
度和准确性是其他方法无法比拟的,但因系有创性的产前诊
断方法,故不宜作疾病筛查用,一般对有家族史或经影象学
检查高度怀疑软骨发育不全而需基因诊断确诊的胎儿采用
此方法较能为孕妇及家属所接受.提高脐静脉穿刺的成功
率及安全性,是此项技术的关键.马小燕等 10 用此方法抽
取胎儿血液,穿刺成功率98. 7 %.
3. 1. 2 绒毛活检术 多数学者主张在妊娠8周后进行,过
早胎盘绒毛太薄,超声下难以与包绕它的蜕膜组织区分开,
且不易取得绒毛组织,有报道认为过早绒毛活检有导致胎儿
肢端发育障碍的风险.采取5mg绒毛即可用来进行DNA分
析,活检有经腹和经宫颈两种方式.Antoniadi等 11 用此方
法对包括软骨发育不全在内的多种遗传病进行了基因诊断,
并认为如果操作规范这是避免来源母体DNA污染标本较好
的方法.
3. 1. 3 母体血中富集胎儿DNA 从1997年学者们在怀男
胎的母体血浆或血清中发现存在胎儿DNA以来,从孕妇外
周血中分离胎儿细胞一直是遗传病非创伤性产前诊断的主
要思路与探索途径.Hiroshi等 12 用此方法尝试对软骨发育
不全进行基因诊断取得了成功.然而胎儿细胞的富集效率
低和母体背景过高影响了胎儿特异等位基因的检测,使其难
以成为临床实用的非创伤性产前诊断的检测方法.
3. 1. 4 羊水细胞培养 1966年Stede和Breg首次培养羊水
细胞成功并用于胎儿染色体疾病的产前诊断,此后这项技术
成为产前诊断的一种重要手段.然而,由于羊水中活细胞
少,培养周期长,无菌要求高,稍不注意即致失败,即使培养
成功,因分裂相少,形态不佳,达不到分析要求,无法进行进
一步研究如FISH等,使羊水产前诊断的应用受到限制.许
争峰等 13 对传统的羊水培养方法做了改良,取得了较满意
的效果.
3. 1. 5 胚外体腔穿刺术 是指于孕早期,在超声引导下,用
穿刺针刺入孕囊内的胚外体腔,抽吸液体用作产前诊断的一
项新技术.由于此项技术最早可在孕6周进行,是目前可以
开展的较早的产前诊断取材技术.自1993年,J urkovic首次
尝试用于产前诊断以来,此项技术引起了国内外众多研究者
的关注.对于有家族史的孕妇应尽早进行基因诊断,胚外体
腔穿刺应是采集胎儿DNA最好的方式.孙路明等 14 对这
项技术进行研究后认为,胚外体腔穿刺术是安全的,但若要
正式用于临床,其远期安全性尚需进一步探讨.
3. 2 基因诊断
3. 2. 1 PCR2SSCP 结合限制性内切酶分析FGFR3跨膜区
基因第1138位核苷酸发生G2A碱基转换后将产生SfeⅠ内
切酶位点,抽提软骨发育不全患者的DNA , PCR扩增含有
FGFR3基因高发突变位点G380R区域,将PCR产物直接用
限制性内切酶SfeⅠ消化,15 %PAGE凝胶电泳.电泳检测结
果是软骨发育不全患者将出现正常PCR产物条带及其被内
切酶消化后的2条带,而患者父母及正常人仅出现PCR产物
相同大小的单条带.PCR2限制性酶切法已经成为国内外实
验室常用的对软骨发育不全患者FGFR3基因常见突变进行
检测的方法 15 .
3. 2. 2 基因测序 DNA测序表明,软骨发育不全患者95 %
以上的突变是FGFR3跨膜区基因第1138位核苷酸G2A碱基
转换,其余则为G2C突变,这两种突变都导致了FGFR3跨膜
区第380位密码子的错义突变(甘氨酸Gly替换为精氨酸
Arg).对于有条件的实验室,可以直接通过对PCR产物的基
因测序来检测FGFR3跨膜区基因的突变,将测序结果和正
常基因序列对照,若能发现第1138位核苷酸发生G2A或G2C
的碱基转换则可确诊为软骨发育不全,若与正常序列相同则
可完全排除.由于基因测序尚不能保证100 %的准确性,故
应取不同PCR产物从两端分别进行测序才能确诊.
3. 2. 3 基因芯片技术 基因芯片技术具有大规模,高通量,
速度快,准确度高等优点,故诊断一些基因突变引起的遗传
病具有很高的价值.Pinar等 16 研制出诊断软骨发育不全的
电化学芯片,并成功地用于软骨发育不全的基因诊断,基因
芯片诊断不但可以明确有无突变,而且能明确突变类型,高
密度芯片诊断能达到与基因测序一样的准确性,并且能够明
确患者是杂合子还是纯合子,产业化的芯片相对基因测序也
更易于普及.基因芯片诊断技术将是未来软骨发育不全基
因诊断的发展方向.
3. 3 胚胎植入前诊断 胚胎植入前诊断(preimplantation ge2
netic diagonosis ,PGD)通常指从获得的卵母细胞取极体或从体
外受精的胚胎的部分细胞进行检测,将确诊无遗传病的胚胎
移植入子宫,从而防止遗传病代代相传.首次PGD在1989年
由Handyside所在的生殖中心报道,并于次年妊娠获得成功.
至今已有分布于17个国家的100多个生殖中心建立了PGD
技术,大约已经进行了5000个PGD的临床治疗周期,接近
1000例妊娠 17 .Rechitsky 18 等已经成功地开展了软骨发育
不全的PGD.但是,因为软骨发育不全80 %以上无家族史,仅
对患者进行PGD是不安全的,确保无任何遗传病变婴儿的出
生,是产前诊断的最终目标.对每例移植胚胎均在植入前进
行软骨发育不全的突变筛选才是最安全的.
4 展 望
提高先天性软骨发育不全的产前诊断是广大妇产科工
作者的重要任务,也是提高我国优生优育水平的重要措施.
我们建议在进行B超常规筛选的前提下,对父母患病或B
超可疑胎儿软骨发育不全的孕妇应立即对胎儿的遗传物质
进行基因诊断.而软骨发育不全的胚胎植入前诊断将是软
骨发育不全夫妇生育健康后代的希望.
参 考 文 献
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(收稿日期 2003212226)
输卵管通液过敏性休克1例
山东省千佛山医院 周明书,张国翔,荣风年
患者,女,33岁,诊断为继发性不孕.经查体无通液术禁忌证,无药物过敏史.于2003年11月11日,月经干净4d ,在我
院门诊行首次输卵管通液术,药液为生理盐水20ml,庆大霉素8万U,α2糜蛋白酶4000U,地塞米松5mg ,缓慢注入宫腔,推注过
程中感阻力较大,患者诉下腹胀痛明显,考虑输卵管通而不畅.后以双侧阴道侧穹窿封闭治疗,共10d ,用药同上.2003年12
月10日,月经干净3d ,再次行输卵管通液术,用药同前,推注过程中阻力较小,患者稍感下腹疼痛,无其他特殊不适,术后
3min ,突然全身颤栗,胸闷,心悸,呼吸困难,意识丧失,面部潮红肿胀,口唇紫绀,牙关紧闭,口吐泡沫,脉搏细速,血压测不到,
双肺弥漫性水泡音.立即予以吸氧,吸痰,肌注肾上腺素1mg,地塞米松10mg ,泵入多巴胺200mg ,5min后意识恢复,心率130/
min ,血压60/ 40mmHg ,继续泵入多巴胺,40min后心率,血压平稳,抢救成功.诊断为过敏性休克.
讨 论 α2糜蛋白酶是从牛胰腺中提纯的蛋白水解酶,临床常用于炎症,局部水肿,积血等的辅助治疗,但因是异体蛋白
酶,具有抗原性,大量非口服使用时可引起过敏性休克,且多发生在停用后再次使用时.庆大霉素偶尔也可引起过敏性休克,
属I型(速发型)超敏反应,多在首次用药时发生,此例在侧穹窿封闭过程中多次使用庆大霉素,未发生过敏反应,故我们认为
此例为α2糜蛋白酶引起的过敏性休克,提示在治疗前应详细询问患者有无药物过敏史,慎重使用可能导致过敏的药物.建议
用糜蛋白酶前先做皮肤过敏试验.参照乐杰主编的《妇产科学》(第6版),输卵管通畅试验宜选用透明质酸酶(剂量1500U),
临床上不良反应较罕见.
(收稿日期 2004202202)
973
现代妇产科进展2004年9月第13卷第5期 Prog Obstet Gynecol ,Sep . 2004 ,Vol. 13 ,No. 5
395103
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