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上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道,胃,十二指肠称为上消化道;小肠,大肠及肛管称为下消化道.
外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道,胃,十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠,大肠及肛管称为下消化道.
上消化道出血
在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血.
在成人如果一次出血量小于在800ml,小于循环血量的20%,不出现休克体征者称为消化道出血.
消化道出血的临床表现:呕血或黑便.
上消化道大出血的病因
胃十二指肠溃疡
门静脉高压症
出血性胃炎
肝内局限性感染,肝肿瘤和肝外伤
胃癌症
胃十二指肠溃疡
占50%,其中3/4是十二指肠溃疡,多为慢性溃疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯.
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管:静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射.
如在溃疡基底看到出血的血管,常预示出血不易自止或易反复发作.
胃溃疡X线
门静脉高压症
约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因.
食管,胃底的粘膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤,也易被反流的胃液所腐蚀;在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂,发生难以自止的大出血.
出血很突然,多表现为大量呕吐鲜血.
门静脉高压症X线
出血性胃炎
约占5%,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如消炎痛,阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;
可发生在休克,脓毒症,烧伤,大手术和中枢神经系统的损伤以后;
表现为表浅的,大小不等的,多发的胃粘膜糜烂,可导致大出血.
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,称胆道出血.
最常见的病因是肝外伤,其他有肝血管瘤,肝肿瘤,肝脓肿以及胆管结石,胆道蛔虫症等引起的胆道感染等.
胆道出血三联征是胆绞痛,梗阻性黄疸和消化道出血.
肝脓肿CT
胃癌
约占2%~4%,癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管引起大出血;
黑便比呕血更常见;
胃癌X线
临床分析=诊断
上消化道出血时的情况
病史
体检
化验检查
一.上消化道出血时的表现
决定临床表现的因素:
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
如果出血很急,量很多,则既有呕血,也有便血;
由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;
由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.
如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.
出血部位分区
(1).胃底或食管
(2)胃和十二指肠球部
(3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.
临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.
临床上表现以便血为主.
采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.
病史询问
诊断明确的有:
(1).有典型溃疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠溃疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
(3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;
病史询问
诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史;
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人,约1/4的出血原因并非是曲张的静脉,可能是溃疡病或门静脉高压性胃病;
体格检查
如果发现有蜘蛛痣,朱砂掌,腹壁皮下静脉曲张,肝脾肿大,腹水,巩膜黄染等表现,多可诊断为食管,胃底曲张静脉破裂的出血.
如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,右上腹多有不同程度的压痛,可触及肿大的胆囊,同时伴有寒战,高热,并出现黄疸,多可诊断为肝内胆道出血.
化验检查
血象
肝功能试验
凝血功能
血生化
血氨测定
溴磺酞钠试验
化验意义
明显潴留
无潴留
溴磺酞钠试验
升高
正常
血氨测定
明显异常
正常
肝功能试验
门静脉该压症
胃十二指肠溃疡
项目
氮质血症
上消化道出血量
肾功能损害严重程度
少见原因:
食管裂孔疝
胃息肉
胃壁动脉瘤
贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况:
临床上没有症状的溃疡大多是十二指肠溃疡;
门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬变的明显体征;
出血性胃炎;
无症状的早期胃癌,大多由小弯溃疡转变而来.
辅助检查
鼻胃管或三腔管的检查
X线钡餐检查
纤维胃十二指肠镜检查
选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影
核素检查
鼻胃管吸引
如鼻胃管放至食管与胃交界处,经管注入少量等渗盐水,轻轻抽吸,如有血液,说明出血来自食管或胃;
如导管进入胃中,抽出清亮胃液,表明出血部位位于胃以下的消化道;
如抽出清亮的胆汁,可以排除出血在十二指肠的近端;
处理
初步处理
病因处理
剖腹探查
一.初步处理
抗休克治疗
止血治疗--非手术疗法
抗休克治疗
监测:(1)每15--30分钟 测定血压,脉率,并观察周围循环情况;
(2)留置尿管测每小时尿量;
(3)中心静脉压测定
抗休克治疗
措施:建立一条够大的静脉通道, 先滴注平衡盐溶液或乳酸 钠等渗盐水,同时既进行血 型鉴定,交叉配血和血常规, 红细胞压积检查.
抗休克治疗
要求(1)血压维持在100mmHg 以上;
(2)脉率在100次/分以 下;
(3)HCT大于30%以上;
止血治疗
全身治疗
经胃管治疗
内镜治疗
介入治疗
全身治疗
减酸药物
保护胃粘膜药物
止血药物
减酸药物
H2-R阻滞剂:西米替叮
法莫替叮
生长抑素类药物:善得定
施他宁
保护胃粘膜药物
氢氧化铝凝胶
粘膜素
止血药物
垂体加压素20U+5%葡萄糖
200ml ivgtt 4小时/次;
Vitamin K30-40mg iv ivgtt;
PAMBA 0.6g ivgtt
立止血 1U或2U iv
止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
第八因子复合物
凝血酶原复合物
纤维蛋白原复合物
新鲜冰冻血浆
血小板悬液
经胃管治疗
冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时;
云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注;
内镜治疗
纤维胃十二肠镜局部电凝,激光,微波,硬化剂注射,圈套结扎,喷洒医用胶等;
介入治疗
施行选择性动脉造影时,在明确出血部位和病因后,可将导管推进至造影剂外溢部位,注射栓塞剂止血或灌注止血药物.
二.病因处理
胃十二指肠溃疡
门静脉高压症
出血性胃炎
肝内局限性感染,肝肿瘤和肝外伤
胃癌
三.剖腹探查
对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压,脉率仍不稳定,应早期行剖腹探查,以期找到原因,进行有效的止血.
急诊手术的首要目标是止血;若条件允许,可对原发病作治愈性手术.
探查次序
首先检查胃和十二指肠;
第二步查有无肝硬化和脾肿大,同时注意胆囊和胆总管情况;
第三步检查空肠上段;
第四步切开胃前壁,进行胃腔探查
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·下一篇：上运动神经元瘫痪
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道,胃,十二指肠称为上消化道;小肠,大肠及肛管称为下消化道.
外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道,胃,十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠,大肠及肛管称为下消化道.
上消化道出血
在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血.
在成人如果一次出血量小于在800ml,小于循环血量的20%,不出现休克体征者称为消化道出血.
消化道出血的临床表现:呕血或黑便.
上消化道大出血的病因
胃十二指肠溃疡
门静脉高压症
出血性胃炎
肝内局限性感染,肝肿瘤和肝外伤
胃癌症
胃十二指肠溃疡
占50%,其中3/4是十二指肠溃疡,多为慢性溃疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯.
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管:静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射.
如在溃疡基底看到出血的血管,常预示出血不易自止或易反复发作.
胃溃疡X线
门静脉高压症
约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因.
食管,胃底的粘膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤,也易被反流的胃液所腐蚀;在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂,发生难以自止的大出血.
出血很突然,多表现为大量呕吐鲜血.
门静脉高压症X线
出血性胃炎
约占5%,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如消炎痛,阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;
可发生在休克,脓毒症,烧伤,大手术和中枢神经系统的损伤以后;
表现为表浅的,大小不等的,多发的胃粘膜糜烂,可导致大出血.
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,称胆道出血.
最常见的病因是肝外伤,其他有肝血管瘤,肝肿瘤,肝脓肿以及胆管结石,胆道蛔虫症等引起的胆道感染等.
胆道出血三联征是胆绞痛,梗阻性黄疸和消化道出血.
肝脓肿CT
胃癌
约占2%~4%,癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管引起大出血;
黑便比呕血更常见;
胃癌X线
临床分析=诊断
上消化道出血时的情况
病史
体检
化验检查
一.上消化道出血时的表现
决定临床表现的因素:
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
如果出血很急,量很多,则既有呕血,也有便血;
由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;
由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.
如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.
出血部位分区
(1).胃底或食管
(2)胃和十二指肠球部
(3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.
临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.
临床上表现以便血为主.
采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.
病史询问
诊断明确的有:
(1).有典型溃疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠溃疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
(3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;
病史询问
诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史;
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人,约1/4的出血原因并非是曲张的静脉,可能是溃疡病或门静脉高压性胃病;
体格检查
如果发现有蜘蛛痣,朱砂掌,腹壁皮下静脉曲张,肝脾肿大,腹水,巩膜黄染等表现,多可诊断为食管,胃底曲张静脉破裂的出血.
如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,右上腹多有不同程度的压痛,可触及肿大的胆囊,同时伴有寒战,高热,并出现黄疸,多可诊断为肝内胆道出血.
化验检查
血象
肝功能试验
凝血功能
血生化
血氨测定
溴磺酞钠试验
化验意义
明显潴留
无潴留
溴磺酞钠试验
升高
正常
血氨测定
明显异常
正常
肝功能试验
门静脉该压症
胃十二指肠溃疡
项目
氮质血症
上消化道出血量
肾功能损害严重程度
少见原因:
食管裂孔疝
胃息肉
胃壁动脉瘤
贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况:
临床上没有症状的溃疡大多是十二指肠溃疡;
门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬变的明显体征;
出血性胃炎;
无症状的早期胃癌,大多由小弯溃疡转变而来.
辅助检查
鼻胃管或三腔管的检查
X线钡餐检查
纤维胃十二指肠镜检查
选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影
核素检查
鼻胃管吸引
如鼻胃管放至食管与胃交界处,经管注入少量等渗盐水,轻轻抽吸,如有血液,说明出血来自食管或胃;
如导管进入胃中,抽出清亮胃液,表明出血部位位于胃以下的消化道;
如抽出清亮的胆汁,可以排除出血在十二指肠的近端;
处理
初步处理
病因处理
剖腹探查
一.初步处理
抗休克治疗
止血治疗--非手术疗法
抗休克治疗
监测:(1)每15--30分钟 测定血压,脉率,并观察周围循环情况;
(2)留置尿管测每小时尿量;
(3)中心静脉压测定
抗休克治疗
措施:建立一条够大的静脉通道, 先滴注平衡盐溶液或乳酸 钠等渗盐水,同时既进行血 型鉴定,交叉配血和血常规, 红细胞压积检查.
抗休克治疗
要求(1)血压维持在100mmHg 以上;
(2)脉率在100次/分以 下;
(3)HCT大于30%以上;
止血治疗
全身治疗
经胃管治疗
内镜治疗
介入治疗
全身治疗
减酸药物
保护胃粘膜药物
止血药物
减酸药物
H2-R阻滞剂:西米替叮
法莫替叮
生长抑素类药物:善得定
施他宁
保护胃粘膜药物
氢氧化铝凝胶
粘膜素
止血药物
垂体加压素20U+5%葡萄糖
200ml ivgtt 4小时/次;
Vitamin K30-40mg iv ivgtt;
PAMBA 0.6g ivgtt
立止血 1U或2U iv
止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
第八因子复合物
凝血酶原复合物
纤维蛋白原复合物
新鲜冰冻血浆
血小板悬液
经胃管治疗
冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时;
云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注;
内镜治疗
纤维胃十二肠镜局部电凝,激光,微波,硬化剂注射,圈套结扎,喷洒医用胶等;
介入治疗
施行选择性动脉造影时,在明确出血部位和病因后,可将导管推进至造影剂外溢部位,注射栓塞剂止血或灌注止血药物.
二.病因处理
胃十二指肠溃疡
门静脉高压症
出血性胃炎
肝内局限性感染,肝肿瘤和肝外伤
胃癌
三.剖腹探查
对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压,脉率仍不稳定,应早期行剖腹探查,以期找到原因,进行有效的止血.
急诊手术的首要目标是止血;若条件允许,可对原发病作治愈性手术.
探查次序
首先检查胃和十二指肠;
第二步查有无肝硬化和脾肿大,同时注意胆囊和胆总管情况;
第三步检查空肠上段;
第四步切开胃前壁,进行胃腔探查
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