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关节镜下清理及术后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关节炎
西南医院关节外科中心
前 言
化脓性膝关节炎(Purulent arthritis)是临床上常见疾病之一,治疗难度较大且复发率高.我们在总结国内外同行治疗关节感染疾病的基础之上,运用关节镜技术对化脓性膝关节炎进行镜下清理及术后关节腔内置管持续大流量灌洗引流,取得满意疗效 .
化脓性膝关节炎治疗
传统的治疗方法包括:
全身静脉抗感染治疗
对症支持处理
外科治疗
穿刺抽液,冲洗
置管冲洗(套管针)
切开引流
近年来引进关节镜治疗化脓性关节炎
膝关节镜
治疗化脓性关节炎
关节镜直视下清理关节腔
关节镜下冲洗
术后持续冲洗
手术过程
关节镜探查
置入水管冲洗:用内径3.5mm带管破皮针(外径4mm)经工作通道穿出髌上囊外上方,内置端置于髁间嵴
置出水管:放入内径5.5mm (外径6mm) 引流管,关节镜直视下置于髌上囊区
保持快速冲洗引流下松止血带
冲洗液清亮后冲洗速度维持在1000-1200ml/h
关节冲洗
用内径3.5mm带管破皮针(外径4mm)经工作通道穿出髌上囊外上方
内置端置于髁间嵴
置出水管:放入内径5.5mm (外径6mm) 引流管,关节镜直视下置于髌上囊区
关节腔内病变表现
浆液性渗出期8例,镜下见关节滑膜单纯充血水肿,无纤维蛋白粘连带形成,仅关节液呈黄绿色,混浊(Fig.4).其中6例术前关节液送检见脓细胞,关节液细菌培养均为阴性.2例滑膜增生明显,病理示炎性病变.
浆液纤维素性渗出期5例,关节液混浊粘稠,术前关节液送检均有大量的脓细胞,细菌培养均为阴性,术中见关节内有较严重滑膜充血,水肿,增生和纤维蛋白粘连带(Fig.5);未见关节软骨破坏,但关节软骨面颜色部分失去光泽.5例滑膜增生明显,病理示炎性改变.
脓性渗出期3例,关节液混浊,关节液均有大量的脓细胞,其中2例术后细菌培养为阴性;滑膜及关节囊高度水肿,轻轻触及即破脆,且有蜂窝组织炎症表现;关节软骨部分溶解,有不同程度剥脱(Fig.6).
关节清理术
浆液性渗出期:关节清理可能损伤尚完整的滑膜屏障,只行高压冲洗
纤维蛋白渗出期:滑膜通透性高,失去屏障作用,纤维蛋白粘连带包被大量致病原;妨碍软骨代谢,关节镜下需清理关节腔
脓性渗出期:软骨溶解和滑膜破坏,关节清理时必须去除炎性坏死滑膜组织及脓苔.但此期病例的关节面损伤多属于不可逆性
关节镜下置管大流量灌洗
贴合紧密:带管穿刺针置管使管壁与皮肤组织紧密贴合,术后不易渗液,感染,护理简单
局部涡流:底部入水管与上方引流管形成局部涡流,有效防止有形成分沉积
冲洗时间短:多在3-7天
关节腔内积血少:松开止血带状态下快速冲洗,防止凝血块形成,保持引流管的通畅
大剂量生理盐水冲洗:24000ml-30000ml/24h的冲洗量更加有效快速带走坏死组织细胞,致病原和炎性因子,给予损伤滑膜修复重建的时间
术后处置,冲洗
膝关节屈曲90°位缝合切口,用棉花腿,弹力绷带,长腿夹板伸直位临时制动.
关节腔用0.9%生理盐水1000-1200ml/h 持续灌洗
每半小时快速冲洗3-5分钟,同时活动膝关节帮助关节内沉淀的坏死物质流出
生理盐水500ml加16万单位庆大霉素每间隔8小时灌洗
生理盐水500ml 3%双氧水每间隔8小时灌洗
停止冲洗指征
病人全身症状及关节疼痛消失
血象及体温正常
引流液清亮后24-36h停止灌洗
引流管接持续负压瓶引流观察24h未见有脓性引流物
继续观察12-24h后去除负压引流
抗生素的应用
常规取关节液培养加药敏试验
未得到培养结果前常规静脉联合应用二种广谱抗生素 (头孢类抗生素与克林霉素联用或氨基糖甙类与克林霉素类联用 )
细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗生素
关节腔内抗生素的使用
尚有争议
1.有意见认为关节内应注射充足量敏感抗生素
2.也有意见认为单纯经静脉使用抗生素即能使关节腔内抗生素浓度达到足够的抗菌力度,局部抗生素应用易刺激滑膜形成化学性炎症
3. 本组病例均采用与静脉应用浓度相仿的庆大霉素液冲洗,且与生理盐水冲洗相互交替,避免了可能发生的化学性炎症.
术后功能训练
术后临时制动以止痛,保护膝关节
术后12h夹板保护下行等长股四头肌功能训练
术后24h主,被动膝关节伸屈训练,每次行2-5次伸屈,以防止膝关节粘连,4次/日
拔管后在关节面不负重状态下行膝关节主动伸屈训练,以保持关节基本正常的活动范围,活动量由小逐渐增大
术后2周内嘱患者仅行必需日常行走
术后康复
临床的观察发现早期循序渐进地主被动伸屈活动不仅有利于关节功能的康复,更有利于关节内彻底引流.
有效的冲洗减少了术后关节制动时间,本组病人术后早期(1-3天)多能在夹板保护下行等长股四头肌功能训练及戴弹力绷带行少量多次主,被动膝关节屈曲训练
术 后 护 理
-----真正需要护士作的事很少
保持冲洗液通畅
入口:换冲洗液及时
出口:无堵塞/关闭
保持液体压力
术后早期确保冰敷有效
引流管的固定良好
观察是否有渗液
关节腔出血的处置(一)
术后早期使用微量血红蛋白测量法(微量血红蛋白仪,分光光度法等)测量冲洗液中血红蛋白浓度判断失血量.
术后48h内患者关节腔冲洗状态下出血量约可达450ml-750ml,血色素减少.个别患者达到1100ml,血色素减少至5-7g/L,并且出现心律增快/头昏/乏力等严重贫血表现.
关节腔出血的处置(二)
局部冰敷加4°C生理盐水冲洗
加压包扎
高压灌洗
保持较快冲洗流量下肌肉注射立止血针剂(通常半小时可以达到良好的止血疗效)
早期减少活动(只针对出血较多的病例)
必要时输血支持(严重贫血时)
谢谢
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